Une coupure à l'épaule. Blessures par balle au membre supérieur. Caractéristiques du traitement des plaies chez les enfants

1.   Diagnostic: Une plaie coupée du tiers inférieur de l'épaule gauche, compliquée d'un saignement artériel. La plaie est coupée, puisque les bords sont égaux. Un jet de sang de couleur écarlate, pulsant - cela signifie que l'artère est endommagée.

2.   Algorithme d'intervention d'urgence:

Arrêtez de saigner

Administration d'analgésiques (par exemple, une solution d'analgin)

Toilette plaie

Appliquer un pansement stérile

Toutes les manipulations ci-dessus sont effectuées avec des gants.

Immobilisation d'un membre avec une attelle ou un foulard

Transport d'urgence de la personne blessée à l'urgence par ambulance

Les premiers soins doivent commencer par arrêter le saignement, car une perte de sang importante est dangereuse en raison du développement d'un choc hémorragique. Dans ce cas, vous devez d'abord appuyer sur le vaisseau artériel (artère brachiale) sur l'humérus, puis appliquer un garrot (si le garrot est à portée de main, le garrot est immédiatement appliqué).

Ensuite, les bords de la plaie sont traités avec une solution antiseptique, un pansement stérile est appliqué sur la plaie avec une stricte adhérence à l'asepsie pour prévenir l'infection secondaire.

L'immobilisation du membre et l'introduction d'analgésiques sont nécessaires car elles entraînent une diminution de la douleur. L'immobilisation élimine les traumatismes tissulaires supplémentaires

Le garrot n'est pas superposé au corps nu - la pose est obligatoire. Le garrot se superpose au plus près de la plaie et au plus près de celle-ci. Bien sûr, pour un patient donné, il serait souhaitable d’appliquer un garrot sur le tiers médian de l’épaule, mais cela n’est pas possible, car le nerf radial situé à cet endroit, directement sur l’os, sera blessé. Le garrot dans cette situation devrait être appliqué au tiers supérieur de l'épaule. Le tour décisif est le premier, il est important de ne pas l’affaiblir lors de la superposition des suivants. Les extrémités du harnais doivent être solidement attachées. La note d’accompagnement doit indiquer l’heure d’application du garrot, car elle est limitée en raison du risque de nécrose. La nécessité d'immobilisation du membre est discutée ci-dessus.

S'il est nécessaire de prolonger la période d'application du garrot, il faut appliquer une pression des doigts, le garrot doit être desserré pendant plusieurs minutes (10 à 15) et appliqué de nouveau sur la zone adjacente. Cette manipulation, si nécessaire, est répétée toutes les 30 minutes.

3. Droits des patients:

1. attitude respectueuse et humaine du personnel médical et du personnel de service;

2. le choix d'un médecin;

3. Examen, traitement et maintien dans des conditions satisfaisant les exigences sanitaires et hygiéniques.

4. procéder à sa demande à des consultations et à la consultation d'autres spécialistes;

5. Soulagement de la douleur associée à la maladie et (ou) à une intervention médicale, méthodes et moyens accessibles;

6. Confidentialité des informations sur le fait de rechercher une aide médicale, sur l'état de santé, le diagnostic et d'autres informations obtenues lors de son examen et de son traitement;

7. consentement éclairé volontaire à une intervention médicale;

8. refus d'intervention médicale;

9. Obtenir des informations sur leurs droits et obligations et sur leur état de santé;

10. Obtenir des services médicaux et autres dans le cadre de programmes d’assurance maladie volontaire;

11. indemnisation;

12. admission d'un avocat ou d'un autre représentant légal pour protéger ses droits;

13. L'admission d'un ecclésiastique pour l'accomplissement de rites religieux, si cela ne porte pas atteinte à la routine interne de l'hôpital.

4. Les manipulations sont effectuées conformément à l'algorithme.

Plaies, blessures  (syn. dommage ouvert); plaie (vulnus) - dommages aux tissus et organes avec violation de l’intégrité de leur enveloppe (peau, muqueuse) causés par un stress mécanique; plaie (la vulnérabilité) - impact mécanique (sauf opérationnel) sur les tissus et organes, entraînant une violation de leur intégrité avec la formation d'une plaie. Dans la littérature, les deux termes sont parfois utilisés comme synonymes (équivalents). Les plaies superficielles dans lesquelles il existe une violation incomplète (couche superficielle uniquement) de la peau ou de la muqueuse sont parfois appelées abrasions si les dommages sont causés par un objet plat sur une grande longueur, ou par égratignures si elles sont appliquées sous la forme d'une ligne mince avec un objet pointu. Séparément, il existe des lésions thermiques, électriques, radiologiques et chimiques de la peau et des muqueuses, qui diffèrent des plaies par l’étiologie, la pathogenèse, le coin, la trajectoire et le traitement (voir Blessures par rayonnement, Brûlures, Engelures, Blessures électriques). Dans ces cas, on parle généralement d'une surface affectée (par exemple, une surface brûlée) et ce n'est qu'après le rejet (excision) d'un tissu carbonisé, coagulé ou nécrotique que l'on peut parler d'un type spécial de blessure (par exemple, une plaie de brûlure).

Classification

Fig. 1  Une coupure à l'avant du poignet. Fig. 2  Plaie coupée de la région antérieure de l'avant-bras. Fig. 3  Une blessure meurtrie à la région occipitale de la tête. Fig. 4  Main après amputation traumatique des doigts I et II. Fig. 5  Blessures multiples au visage (a) et au dos (b) avec des fragments d'une grenade.

Selon les conditions d’occurrence, on distingue les types de plaies suivantes: opérationnelles, infligées au cours de l’opération; aléatoire, appliqué dans diverses conditions de l'environnement domestique et industriel; reçu au combat. Les plaies chirurgicales sont généralement appliquées en tenant compte des caractéristiques anatomiques et physiologiques des tissus séparables sous soulagement de la douleur et en utilisant des mesures de prévention de la contamination microbienne. Ces blessures sont appelées aseptiques (stériles). Les blessures accidentelles, et en particulier les blessures reçues au combat, résultent de divers facteurs de dommage et diffèrent des blessures chirurgicales par une contamination bactérienne.

Selon le mécanisme d'application, la nature de l'objet blessant et les lésions tissulaires sont les suivantes: les plaies sont coupées, poignardées, coupées en morceaux, mordues, lacérées, scalpées, meurtries, écrasées et par balle. Leur principale caractéristique est la quantité différente de destruction des éléments tissulaires au moment de la blessure.

Plaie coupée  Il est appliqué avec un objet pointu, caractérisé par la prédominance de la longueur sur la profondeur, des bords lisses et parallèles (couleur, onglet, Fig. 1), la quantité minimale de tissu mort et les modifications réactives de la circonférence de la plaie.

Plaie du couteau  se distingue de la coupe par une prédominance significative de la profondeur sur la largeur, c’est-à-dire un canal de plaie étroit et profond, souvent divisé en plusieurs espaces clos (résultant du déplacement de couches de tissus endommagés). Ces caractéristiques entraînent un risque élevé d'inf. complications dans le processus de guérison.

Plaie coupée  (tsvetn, tab., Fig. 2), résultant d'un coup porté avec un objet lourd et tranchant, a une grande profondeur; le volume de tissu non viable au moment de l'application de la plaie et au cours de la période suivante peut être légèrement supérieur à celui des plaies incisées.

Les blessures infligées par une scie circulaire ou à ruban sont caractérisées par de petits bords des tissus mous et des lésions osseuses fréquentes.

Lacération  il se forme lorsqu'un facteur dommageable agit sur les tissus mous, dépassant leur capacité physique à s'étirer. Les bords de sa forme irrégulière, son détachement ou son détachement des tissus (Fig. 1) et la destruction des éléments tissulaires sur une étendue considérable sont notés.

Le soi-disant. plaies du cuir chevelu  (voir. Scalping), caractérisé par un détachement complet ou partiel de la peau (et du cuir chevelu - presque tous les tissus mous) des tissus sous-jacents sans les endommager de manière significative. De telles blessures surviennent lorsque les cheveux longs pénètrent dans les mécanismes mobiles (rouleaux, engrenages) des machines et autres machines, les membres dans les mécanismes rotatifs, sous les roues du véhicule. Ces plaies sont généralement fortement contaminées par de la terre, des lubrifiants, des poussières industrielles et des corps étrangers.

Plaie meurtrie  (tsvetn, tab., Fig. 3), résultant d'un impact avec un objet émoussé, comme une plaie écrasée, avec une coupure caractérisée par un écrasement et une rupture de tissus, présentent une zone étendue de nécrose traumatique primaire et surtout secondaire avec une contamination microbienne abondante. Parfois, sous l'action d'une force importante, provoquant la rupture et l'écrasement des tissus (Fig. 2,3), il se produit une séparation complète du segment d'un membre, appelée. décollement traumatique (tsvetn, tab., Fig. 4), dont le trait essentiel est le décollement de la couverture cutanée au-dessus du niveau de séparation des tissus sous-jacents.

Plaie mordue  se produit à la suite d'une morsure d'un animal ou d'une personne, se distingue par une contamination microbienne abondante et une inf. fréquente. complications. Lorsque mordu par un animal, le virus de la rage peut provoquer une infection (voir).

Blessures par balle  résulter de l'impact d'une arme à feu. En outre, les dommages sont caractérisés par une structure complexe, une zone étendue de nécrose traumatique primaire et secondaire, le développement de diverses complications (voir ci-dessous, «Caractéristiques des blessures de guerre. Traitement en phase»). La variété des systèmes d’armes à feu et de munitions donne lieu à une grande variété de blessures par balle, dont la classification, en plus du morphol, des caractéristiques communes à toutes les blessures, tient compte du type de projectile blessant. Ainsi, il existe des plaies par balle, des plaies par fragmentation (tsvetn, tab., Fig. 5, 6) et des plaies par balle (Fig. 4). Des classifications particulières ont été développées pour les blessures par balle des zones anatomiques et des organes du corps individuels (par exemple, la poitrine, l'abdomen, le bassin, les articulations, etc.).

De plus, les plaies sont tangentes, aveugles et traversantes; pénétrant et non pénétrant; avec des dommages et sans dommage aux organes internes; unique, multiple et combiné; aseptique, infecté purulent; empoisonné; combinés.

À blessure tangente  le canal de plaie résultant est dépourvu d'un mur. À plaie aveugle le canal de la plaie n'a pas de sortie et se termine dans les tissus; à à travers la plaie  il y a des ouvertures d'entrée et de sortie.

Pénétrant  la plaie s'appelle, à Krom, le sujet blessant pénètre dans n'importe quelle cavité du corps humain (cavité pleurale, abdominale, articulaire, crânienne, cavités oculaires, sinus paranasaux, etc.), à condition qu'il pénètre dans toute l'épaisseur de la paroi de la cavité correspondante, y compris la feuille pariétale la plèvre, le péritoine, etc.

Plaie multiple  se produit lorsque deux ou plusieurs organes (zones du corps) sont endommagés par plusieurs agents dommageables du même type d’arme (par exemple, blessant les organes supérieurs et inférieurs). membres inférieurs  deux balles).

À plaie combinée  les dommages subis par au moins deux régions anatomiques ou organes adjacents sont dus à un seul agent nocif (par exemple, une balle dans l'estomac et la rate).

À plaies combinées  la plaie résulte de l'action d'un facteur mécanique dans diverses combinaisons avec d'autres facteurs dommageables des armes modernes - thermique, radiologique, chimique, bactériologique. Compte tenu de la défaite de plusieurs facteurs, le terme "plaies combinées" est devenu inutilisable et remplacé par le terme correspondant "lésions combinées" (voir).

À aseptique  (stérile) incluent les plaies chirurgicales infligées dans le strict respect des principes d'asepsie et d'antiseptiques. Ce nom est conditionnel, car en réalité, les plaies véritablement aseptiques sont rares. Cependant, le degré de contamination bactérienne des plaies chirurgicales, en particulier de la flore microbienne pathogène ou conditionnellement pathogène, est en règle générale nettement inférieur à la dose critique, la quantité minimale à l'origine du processus infectieux.

Sous bactérien La contamination (microbienne) d'une plaie signifie la pénétration de microbes dans la plaie au moment de son apparition (contamination bactérienne primaire) ou au cours d'un traitement en violation des règles d'asepsie et d'antiseptique (contamination bactérienne secondaire). Le concept de «plaie contaminée par des bactéries» n’est pas synonyme du concept de «plaie infectée», car sous l’influence des propriétés auto-antiseptiques des tissus eux-mêmes, des éléments de cellules sanguines, des fluides tissulaires et d’autres facteurs de défense naturelle développés par le corps au cours de la phylogenèse (voir), des bactéries ou une partie importante d'entre elles meurent dans la plaie. Seules des bactéries en symbiose (voir) avec un macroorganisme restent dans la plaie, qui conservent la capacité de se développer et de se reproduire, mais ne provoquent pas de troubles généraux du corps et n'aggravent pas le processus de la plaie. Cette microflore joue un rôle important dans la cicatrisation des plaies par intention secondaire. En participant à la destruction et à la transformation des tissus nécrotiques en un état liquide (voir Pus), c’est-à-dire en contribuant à la suppuration de la plaie, ils accélèrent sa cicatrisation (voir Infections de la plaie). La cicatrisation de la plaie par intention secondaire, chez Krom, la suppuration est un élément obligatoire du processus de la plaie, est appelée purulente.

La symbiose bactérienne et macro-organisme n’est possible que dans certaines conditions, dont le non-respect peut entraîner la propagation de la microflore pathogène dans les tissus situés au-delà de la plaie, dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins. En conséquence, inf. le processus dans la plaie (voir Abcès, Phlegmon), compliquant le processus de la plaie et aggravant l'état général du patient. Une telle blessure s'appelle infecté.

Blessure par poison  - C’est une plaie, des chimistes toxiques sont entrés dans-Ruyu. substances. Les substances ayant un effet principalement local (acides, bases, etc.) provoquent rapidement une nécrose des tissus. De telles blessures sont généralement compliquées par une infection et guérissent par une intention secondaire. Lorsque des substances ayant un effet toxique général pénètrent dans la plaie, par ex. composés organophosphorés (voir), il existe un empoisonnement général du corps.

Pathogenèse

Le processus de la plaie est un ensemble complexe de réactions locales  organisme en réponse à une plaie, assurant la cicatrisation de la plaie.

Dans les cas simples, les réactions générales se déroulent en deux phases. Pour première phase (1-4 jours après une lésion) est caractérisé par une excitation de la partie sympathique du système nerveux autonome (voir), accompagnée d'une libération accrue d'adrénaline dans le sang (voir), sous l'influence de laquelle l'activité vitale de l'organisme augmente, du métabolisme de base et de la dégradation des protéines et des graisses et le glycogène, la perméabilité des membranes cellulaires diminue, les mécanismes physioliques sont inhibés. les propriétés de régénération, d'agrégation des thrombocytes amplifient (voir. Agrégation) et les processus de coagulation intravasculaire du sang. L'activité du cortex surrénalien augmente également (voir), ce qui libère des hormones glucocorticoïdes (voir), qui ont un effet anti-inflammatoire, abaissant la perméabilité de la paroi vasculaire et stabilisant les membranes cellulaires. Ainsi, en réponse au traumatisme résultant, un syndrome d'adaptation se développe, au début d'une coupe, les cellules semblent s'adapter à la nouvelle nature du métabolisme et mobiliser les forces de l'organisme dans son ensemble.

Pour deuxième phase  (4-10ème jour après la lésion) est caractérisé par l'influence prédominante du département parasympathique c. n page, l’effet des hormones minéralocorticoïdes (voir), de l’aldostérone (voir) et d’autres hormones et médiateurs qui activent les processus de régénération. Dans cette phase, la normalisation du métabolisme, en particulier du métabolisme des protéines, active le processus de cicatrisation des plaies.

Les réactions locales qui se produisent dans les tissus endommagés (c'est-à-dire le processus de plaie proprement dit) ont été étudiées par N.I. Pirogov 1861), I.G. Rufanov (1954), S.S. Girgolav (1956), I.V. Davydovsky ( 1958), A. A. Voitkevich (1965), V.I. Struchkov (1975), House (1929), Merle (1968) et d’autres chercheurs constatent que le processus de cicatrisation des plaies passe naturellement par plusieurs phases successives alternant. . Différentes classifications de ces phases sont proposées.

La classification proposée par M. I. Kuzin (1977) distingue la phase inflammatoire au cours du processus de plaie (comprend deux périodes - la période de modifications vasculaires et la période de nettoyage de la plaie des tissus nécrotiques), la phase de régénération (formation et maturation du tissu de granulation) et la phase de réorganisation de la cicatrice. et l'épithélisation.

Avec le processus de plaie, on observe un certain nombre de changements cellulaires et humoraux réguliers, dont la combinaison et la sévérité déterminent sa dynamique. En plus du morphol, ces changements incluent les modifications de la microcirculation (voir), l’effet des médiateurs (voir) et d’autres substances biologiquement actives, les modifications du métabolisme, etc.

Changements de microcirculation à une blessure sont causés par des phénomènes réactifs du côté des artérioles, des capillaires et des veinules et de leurs dommages, ainsi que des changements dans la lymphe., capillaires. Les premiers phénomènes réactifs comprennent les spasmes vasculaires dans la région de la plaie, remplacés par leur expansion paralytique. En même temps, à la suite d'un saignement (voir), des mécanismes d'hémostase sont activés, dans lesquels les processus de coagulation du sang avec la formation d'un caillot sanguin à l'intérieur du vaisseau endommagé jouent le rôle principal (voir. Thrombus). Avec la participation du facteur de stabilisation de la fibrine dans le plasma sanguin, des filaments de fibrine sont jetés à la surface de la plaie. Ils présentent des propriétés mécaniques, bactériostatiques et de sorption, ainsi qu’un rôle important dans la protection antibactérienne des tissus, ainsi que dans les processus de régénération et de réparation ultérieurs, dénommés. barrière fibrineuse.

L'œdème traumatique en augmentation rapide est apparemment le résultat d'un processus en deux phases.

Dans la première phase, son développement repose principalement sur le spasme réflexe des vaisseaux sanguins avec apparition d'hypoxie (voir) et d'acidose (voir) de tissus, qui entraîne une augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire et de l'osmolarité des tissus (voir Pression osmotique).

Dans la deuxième phase, les mécanismes humoraux sont activés. Selon IV V. Davydovsky, le développement d'un œdème traumatique dans cette phase est associé à une augmentation de la perméabilité des parois des capillaires provoquée par la libération et l'activation d'enzymes intracellulaires dans les tissus endommagés. La dégranulation des mastocytes et leur libération à la surface de l'endothélium de substances (histamine, sérotonine) augmentant sa perméabilité, ainsi que la formation de petits peptides d'origine endogène dans des tissus endommagés augmentant la perméabilité de la paroi vasculaire et provoquant une vasodilatation, revêtent une importance particulière. Le spasme initial des vaisseaux est remplacé par leur expansion parétique et l'accélération du flux sanguin par son ralentissement et l'apparition d'une stase (voir), ce qui augmente encore l'hypoxie et l'acidose tissulaires. Des troubles locaux de la circulation sanguine associés à une modification des propriétés rhéologiques du sang (augmentation de la viscosité plasmatique et de la concentration sanguine) et à l'agrégation intravasculaire de ses éléments formés sont essentiels. Les désordres métaboliques avec l'accumulation dans les tissus endommagés de produits de patole, le métabolisme (voir Métabolites) exacerbent la progression de l'oedème traumatique. Biol, et le coin, la valeur de l’œdème traumatique réside dans le fait qu’il contribue à l’arrêt spontané des saignements des petits vaisseaux et nettoie la plaie en éliminant les sections de tissu usées, les caillots de sang et les petits corps étrangers du canal de la plaie. nettoyage primaire de la plaie. Grâce à l'œdème traumatique, les bords de la plaie se rapprochent, ce qui facilite leur consolidation. Parallèlement, provoquant une augmentation significative de la pression interstitielle, l'œdème traumatique améliore les troubles de la microcirculation et l'hypoxie tissulaire, ce qui peut contribuer à l'apparition de nouveaux foyers de nécrose.

Chem. Les médiateurs du processus de la plaie régulent les processus de régénération et de réparation de la plaie. Toutes les substances de ce groupe sont fortement activées dans les tissus endommagés et présentent une activité prononcée même à des concentrations négligeables. La proportion de médiateurs détermine la nature du processus de la plaie et la vitesse de cicatrisation. M. I. Kuzin (1981) et al. Les groupes de médiateurs suivants sont distingués: substances du plasma qui pénètrent dans la plaie (pénétrant dans le système kallikréine-kinine, le système complément, le système de coagulation du sang et la fibrinolyse); substances d'origine locale (amines biogènes, lipides acides, composants leucocytaires et lysosomaux, thromboplastines tissulaires); d'autres substances pouvant se former dans la lésion et en s'éloigner (plasmine, amines biogènes).

Le système kallikréine-kinine comprend les kallikréines - des enzymes qui décomposent une molécule de kininogène inactive en kinine active, et des kinines (voir) - de petits peptides qui provoquent une vasodilatation, augmentent la perméabilité vasculaire et contractent les muscles lisses (présents dans le plasma sous forme de kininogène inactif). Le principal médiateur de ce système est la bradykinine (voir Médiateurs des réactions allergiques), qui stimule la contraction des cellules musculaires lisses, augmente la perméabilité des microvaisseaux et leur expansion.

Le système du complément (voir) est un groupe de substances activées par un certain nombre de composés, en particulier le complexe antigène-anticorps (voir Réaction antigène-anticorps). Le système est constitué de protéines AND ou de 9 groupes appelés composants du complément. Sur le plan fonctionnel, ce système est associé au système kinine et au système de coagulation du sang et à la fibrinolyse. La plupart des composants du complément sont des enzymes qui circulent dans le sang dans des conditions normales sous la forme de formes inactives. Lorsqu'il est blessé, chaque composant est activé par son prédécesseur et active le composant suivant. Dans ce cas, des substances biologiquement actives sont libérées, entraînant une augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire, une chimiotaxie des leucocytes, une phagocytose et des réactions immunitaires.

Les médiateurs du groupe des lipides acides (voir) comprennent certains acides gras (voir), par exemple arachidoniques, linoléiques, et leurs dérivés - les prostaglandines (voir), participant à la régulation de l'échange de nucléotides cycliques dans les cellules (voir. Acides nucléiques ) Les médiateurs de ce groupe ont un effet sur la réponse inflammatoire dans les tissus endommagés, l’agrégation plaquettaire et provoquent une augmentation générale de la température corporelle (fièvre). Sous l'influence des prostaglandines, la sensibilité des récepteurs de la douleur aux irritations mécaniques et chimiques augmente. En interagissant avec la bradykinine, les lipides acides contribuent au développement de l’œdème et s’accumulent dans la plaie, ont un effet prononcé sur la microcirculation, les fonctions vitales des leucocytes et d’autres cellules.

Le système de coagulation du sang (voir) et la fibrinolyse (voir), qui assurent l'hémostase, sont inclus dans le processus de plaie à son stade le plus précoce et ne perdent de la valeur avant l'épithélisation complète de la plaie. De nombreux facteurs du système de coagulation (fibrinogène, thromboplastine tissulaire, facteur Hageman, facteur de stabilisation de la fibrine, antiplasmine, héparine) sont chim. médiateurs du processus de plaie impliqué dans sa régulation. En cas de lésion vasculaire, le facteur Hageman est activé, lequel interagit avec les médiateurs qui augmentent la perméabilité vasculaire. Le facteur Hageman déclenche l'activité du système de coagulation sanguine, favorise l'activation du système fibrinolytique et, par l'activation de la prékallikréine, provoque la formation de kinines actives, c'est-à-dire qu'il exerce une fonction de déclenchement (voir Mécanismes de déclenchement) dans les phases initiales du processus de plaie et de l'inflammation. L'activation du plasminogène provoque la fonte de la fibrine et contribue ainsi au nettoyage de la plaie. En outre, certaines autres protéases (voir Peptide-hydrolases), contenues par exemple dans les leucocytes neutrophiles, peuvent également, comme le plasmogène activé (plasmine), participer au clivage de caillots de fibrine.

Un groupe d'enzymes leucocytaires et lysosomales - protéases, phosphatases (voir), cathepsines (voir), etc. participent au clivage intracellulaire de microstructures phagocytées par les leucocytes et les macrophages. Lorsque les leucocytes se désintègrent dans le milieu extracellulaire, ils activent et catalysent l'hydrolyse des biopolymères, assurant la fusion des particules de cellules mortes et des bactéries dans la plaie, et contribuent à sa purification. De plus, les enzymes hydrolytiques lysosomales et les substances contenues dans les granules de leucocytes neutrophiles catalysent la transition des formes inactives d'autres enzymes (plasminogène, facteur Hageman, kallikréinogène) en formes actives et entraînent la formation de produits stimulant la réparation.

L'adrénaline et la noradrénaline libérées lors d'une lésion tissulaire (voir) provoquent un spasme des petits vaisseaux, une diminution de la perméabilité de leurs parois et contribuent à la formation accrue (par les enzymes protéolytiques) d'histamine, de peptides et de surfactants. L’effet opposé sur les tissus est exercé par l’histamine (voir), qui provoque une hyperémie, une exsudation, un prolapsus de fibrine et une migration des leucocytes. L’action de l’histamine est de courte durée, elle ne joue que le rôle de médiateur déclencheur de l’inflammation, car elle est rapidement détruite par l’histaminase et bloquée par l’héparine.

La sérotonine a un effet proche de l'histamine (voir).

Aux autres chim. Les médiateurs du processus de la plaie, encore peu étudiés, incluent les produits de dégradation des tissus.

Les systèmes de médiateurs fonctionnent en interaction étroite, la signification principale de l'un d'entre eux n'a pas encore été déterminée. Schématiquement, l'action des systèmes médiateurs peut être représentée de cette manière. À la suite de lésions tissulaires, des amines biogènes, de la thromboplastine tissulaire sont libérés, le facteur Hageman est activé, puis du kallikréinogène, un précurseur de la thromboplastine plasmatique et des composants lysosomaux. Ensuite, la plasmine, les prostaglandines et le système du complément sont inclus. La thromboplastine tissulaire déclenche un système hémostatique. À la suite de l’activation du kallikréinogène, des kallikréines actives catalysent la formation de kinines, lesquelles entraînent une augmentation persistante et à long terme de la perméabilité vasculaire et affectent d’autres facteurs du stade initial du processus de plaie. À l'avenir, en raison de perturbations de la microcirculation et du développement de l'hypoxie, les prostaglandines s'accumulent, le système du complément est activé, des enzymes lysosomales apparaissent qui contribuent au nettoyage de la plaie et à sa guérison.

Les changements métaboliques (voir Métabolisme et énergie) dans la plaie affectent tous les types de métabolisme. ils sont particulièrement évidents dans le développement de l'acidose locale, ainsi que dans l'accumulation de produits métaboliques dans les tissus.

L'acidose dans une plaie se déroule en deux phases. La première phase (abaissement du pH à 6,0) se développe quelques secondes après la blessure, à la suite de la formation d’un acide local - une acidose primaire. La deuxième phase (abaissement du pH à 5,0 ou moins) est le résultat de changements métaboliques, Ch. arr. activation de la glycolyse anaérobie, acidose secondaire.

Initialement, l'acidose est compensée dans la nature et ne se manifeste que par une diminution du taux de bicarbonate standard et une augmentation de l'excès de bases. En cas d'inflammation purulente à la démarcation, en particulier lors d'un écoulement de décharge de plaie inadéquat, les systèmes tampons sont épuisés et une acidose non compensée (vraie) se développe, avec le Krom, la concentration en ions hydrogène dans les tissus peut augmenter 50 fois ou plus. L’acidose locale modérément exprimée est un facteur pathogénique secondaire dans le processus de cicatrisation de la plaie, car elle favorise le développement de phénomènes exsudatifs infiltrants dans la plaie, augmente la perméabilité capillaire, augmente la migration des leucocytes et stimule l’activité des fibroblastes. Avec une gravité significative, l’acidose provoque la mort des structures tissulaires et a un effet inactivant sur le produit chimique. médiateurs du processus de la plaie.

Dans plaies purulentesla concentration en ax des ions hydrogène varie considérablement. D'après M. I. Kuzin et al. (1981), chez 30% des blessés examinés, la réaction du milieu de la plaie était neutre ou alcaline. Les polyblastes, les macrophages prédominant dans les cytogrammes de la décharge de la plaie dans un environnement acide, et les jeunes fibroblastes ont été détectés, c’est-à-dire qu’il y avait des signes distinctifs de réparation, alors que dans une réaction alcaline, les leucocytes neutrophiles au stade de la carie ont été détectés en grand nombre. Il ressort de ces données que les hydrolases tant acides qu'alcalines sont impliquées dans le processus de cicatrisation des plaies et que, en modifiant l'acidité du milieu de cicatrisation des plaies, leur activité peut être régulée et contribuer à la cicatrisation des plaies.

Simultanément au changement de l'état acido-basique des tissus, de la concentration et des ratios quantitatifs d'électrolytes dans ceux-ci (par exemple, le nombre d'ions potassium augmente par rapport au nombre d'ions calcium), des produits d'oxydation incomplète s'accumulent (lait et huile de beurre, etc.), les modifications de composition colloïdes cellulaires, etc., ce qui entraîne une augmentation de la pression osmotique, un gonflement et un gonflement des tissus et, dans les cas graves, une nécrose secondaire.

Lorsqu’une inflammation de démarcation purulente se produit dans la plaie, un grand nombre d’enzymes à la fois d’origine endogène (provenant de globules blancs en décomposition, de lymphocytes et d’autres cellules) et exogènes apparaissent. Parmi les enzymes exogènes, les enzymes d'origine bactérienne revêtent une importance particulière - hyaluronidase (voir), streptokinase, désoxyribonucléase bactérienne (voir), collagénase (voir), etc., qui provoquent la protéolyse des tissus morts et contribuent au biol, nettoyage des plaies. Selon les données de M.F. Kamaev, V. I. Struchkov et autres, l'activité des systèmes enzymatiques atteint un maximum à l'apogée du développement du processus inflammatoire et diminue à mesure que le tissu de granulation mûrit.

D'après V. V. Vinogradov (1936), B.S. Kasavina et al. (1959), dès l'apparition de la prolifération fibroblastique dans la plaie, la synthèse et l'accumulation de mucopolysaccharides acides sulfatés (voir), ainsi que d'acides hyaluroniques (voir), dont la concentration diminue à mesure que les fibres de collagène mûrissent, sont renforcées. Le rôle principal dans la formation du collagène, indispensable à la cicatrisation des plaies, est joué par la biosynthèse de la protéine de collagène, qui est réalisée dans les fibroblastes. La formation finale de fibres de collagène est complétée par la formation de complexes de collagène avec des mucopolysaccharides, de l'acide hyaluronique, du sulfate de chondroïtine (voir Acides de chondroïtine sulfurique) et d'autres composants de la substance intercellulaire.

Le niveau de protéines et de vitamines de l'organisme influe de manière significative sur le processus de la plaie, car les protéines et les vitamines, outre leur effet général, contribuent à l'augmentation de l'activité fonctionnelle des cellules qui procurent un nettoyage de la plaie, au développement de la granulation et de la collagénogenèse.

Lors de l'étude des préparations résultantes, on évalue d'abord la capacité phagocytaire des neutrophiles (microphages) et des macrophages et la nature de la phagocytose. Avec immunol normale. la phagocytose du corps se termine par la lyse d'agents pathogènes dans le cytoplasme des phagocytes, et les empreintes digitales contiennent des phagocytes à différents stades de la phagocytose. À la résistance insuffisante de l'organisme les neutrophiles avec la phagocytose incomplète apparaissent dans les empreintes digitales, chez Krom le cytoplasme du phagocyte s'effondre avec la sortie à l'environnement des agents pathogènes qu'il contient, mais non soumis à la lyse. En l'absence totale d'une réaction phagocytaire (par exemple, avec une septicémie), les neutrophiles sont entourés de micro-organismes de tous côtés sans signes de phagocytose.

Ensuite, évaluez la nature des empreintes des cellules du système réticulo-endothélial (voir). Les polyblastes et les macrophages apparaissent dans les exsudats des plaies un peu plus tard que les neutrophiles et leur nombre augmente avec le développement de processus réactifs. L'apparition de modifications dégénératives dans le cytoplasme des polyblastes ou une violation de leur maturation (prévalence de formes jeunes pendant une longue période) est un signe de résistance corporelle réduite ou de haute virulence de la microflore des plaies pathogènes. La maturation intensive des polyblastes dans les macrophages de Mechnikov, qui se différencient des polyblastes par la présence de vacuoles digestives et une activité phagocytaire élevée, est un indicateur d’une bonne réaction protectrice du corps et indique l’apparition de biol, nettoyage des plaies; leur disparition dans les empreintes au stade de la déshydratation est associée à la formation de tissu de granulation sain. Dans la phase de cicatrisation de la plaie, les polyblastes mûrissent en profibroblastes, puis en fibroblastes, qui, lorsqu'ils se multiplient, déplacent progressivement les microphages.

Ce qui compte, c’est l’apparition dans les empreintes de cellules Unna plasmatiques, caractérisée par un noyau tacheté caractéristique et un cytoplasme plus foncé. Ces cellules ne se transforment en aucun autre élément. ils meurent en cours de cicatrisation et leur apparition massive dans l'empreinte indique des modifications néfastes des processus de régénération et de réparation, ainsi que l'échec du traitement.

D'autres cellules que l'on peut trouver dans les empreintes, par exemple les éosinophiles et les soi-disant. les cellules géantes de corps étrangers ne sont pas essentielles pour évaluer le déroulement du processus de plaie.

Dans le même temps, il est conseillé de prendre en compte le nombre de microorganismes trouvés dans les empreintes de plaie et la dynamique de la contamination microbienne. I.I. Kolker et al. (1976) considèrent qu'un tel contrôle devrait être complété en comptant le nombre de microbes dans 1 g de tissu constituant la surface de la plaie.

MF Kamaev (1970) recommande de prendre du cytol. Des études raclant la couche superficielle de la plaie, qui est transférée sur une lame de verre sous la forme d'une mince couche uniforme, sont fixées et colorées. Ce matériau contient non seulement des cellules de décharge de la plaie, mais également des cellules nouvellement formées de la couche superficielle de la plaie, dont la composition et la nature servent de matériau supplémentaire pour évaluer l’état des processus de régénération et de réparation dans la plaie.

Tableau clinique

Pour une nouvelle blessure accidentelle, la douleur est caractéristique (voir), l’intensité et la nature de la coupure dépendent du lieu et du type de la blessure, ainsi que de l’état du blessé (en état d’affection ou d’intoxication alcoolique profonde, douleur moins intense ou moins absente). Il existe également des perturbations ou des limitations dans la fonction de la partie endommagée du corps, insignifiantes avec des plaies superficielles et des écorchures et prononcées avec des lésions du tronc nerveux, des tendons, des vaisseaux sanguins, des muscles, des os, des articulations. Une caractéristique de la plaie est son ouverture béante, c’est-à-dire la divergence des bords associée aux propriétés élastiques des tissus, plus prononcée dans la plaie située perpendiculairement aux coquilles Saint-Jacques de la peau, du muscle et du fascia. Il y a un saignement (voir) des vaisseaux endommagés de la paroi de la plaie, généralement mixte, de type capillaire, une coupure s'arrête d'elle-même ou après l'application d'un bandage. Si de gros vaisseaux sanguins sont endommagés, la vie peut en être menacée. Le sang peut imprégner les tissus (voir. Hémorragie) ou s'accumuler dans les espaces interfasciaux, les tissus sous-cutanés, rétropéritonéaux et périnéphriques (voir. Hématome). Dans certains cas, l'hématome, communiquant avec la lumière de l'artère endommagée, forme ce que l'on appelle. hématome palpitant. Avec des plaies pénétrantes, le sang peut s'écouler dans la cavité correspondante et s'y accumuler (voir Hémarthrose, Hémopéritoine, Hémothorax). De la plaie pénétrante, en fonction de son emplacement, le contenu intestinal, la bile, le suc pancréatique, ainsi que le liquide céphalo-rachidien, l'urine, etc. peuvent être libérés.

En cas de blessure, l'état général du corps est violé à des degrés divers. Avec des plaies superficielles sans saignement important, ces troubles sont mineurs. Des lésions hémodynamiques graves se manifestent par une diminution de la pression artérielle, une faiblesse générale, des vertiges, des nausées, une pâleur de la peau et des muqueuses, une tachycardie, ainsi que des blessures par balle et par balle, compliquées d'une importante perte de sang. Dans les cas graves, un coin se développe, une image de choc traumatique (voir).

Le déroulement du processus de plaie dépend de la nature, de l'emplacement et de la taille de la plaie, du degré de contamination microbienne, de l'adéquation du traitement et des caractéristiques immunologiques du corps.

Lorsque la plaie guérit par intention première  la douleur dans la plaie à la fin du deuxième jour diminue ou disparaît, la douleur pendant la palpation ou le mouvement dure plus longtemps. Le coin, les signes d'inflammation réactive (hyperémie, gonflement des bords de la plaie, augmentation de la température locale) sont faibles et disparaissent à la fin de la première semaine. À ce stade, l'épithélisation est terminée et une cicatrice cutanée délicate se forme (voir). Dans les couches profondes de la plaie, la formation de cicatrices est plus lente, ce qui doit être pris en compte lors de la détermination du régime de travail et de l'activité motrice du patient. Les phénomènes généraux ne sont pas très prononcés non plus: fièvre légère, légère leucocytose, ROHE accéléré ne sont observés que dans les 3-4 premiers jours, puis disparaissent sans traitement spécial. L’apparition de ces changements est associée à la résorption par la plaie des produits de dégradation des tissus endommagés, à l’inactivité physique et à une insuffisance de ventilation des poumons chez les patients affaiblis.

La cicatrisation de la plaie sous la croûte prend plus de temps, mais les phénomènes généraux sont exprimés de manière aussi insignifiante que la guérison par intention première.

Coin, parcours des plaies, guérison par seconde intention, est en grande partie déterminé par le développement de inf. complications, la gravité de l'inflammation purulente-démarcation et, par conséquent, dépend en grande partie de la relation émergente entre le macroorganisme et les microorganismes dans la plaie. Dans les cas simples, lorsque la microflore de la plaie est l’un des éléments constitutifs du processus normal de la plaie, de nombreux chercheurs ont identifié des périodes d’incubation, de propagation et de localisation des microbes dans le coin, au cours du processus de plaie.

La période d'incubation, qui correspond généralement à la première période de la première phase du processus de plaie, au cours de laquelle se forme la microflore de la plaie, peut durer de plusieurs heures à 2 à 3 jours. Pendant cette période, l'état de la plaie est déterminé par la nature des lésions tissulaires et la réaction générale du corps par la gravité de la plaie et la perte de sang.

La période de propagation de la microflore se manifeste cliniquement par le développement d'une inflammation purulente à la démarcation (la deuxième période de la première phase du processus de plaie). Les microbes de Krom pénètrent dans les tissus plus profonds (particulièrement endommagés) et s'y multiplient. Des symptômes locaux d'inflammation et des signes de modifications de l'état général du corps apparaissent (aggravation du bien-être, fièvre, apparition de leucocytose, etc.), dus à la ch. arr. résorption de déchets de microbes et de produits de dégradation des tissus morts de la plaie. L'aspect de la plaie change: ses bords sont gonflés, recouverts d'une plaque fibrineuse-nécrotique, l'écoulement de la plaie se présente sous la forme d'un exsudat séreux-purulent. Avec un cours favorable, cette période dure en moyenne env. 2 semaines

Vient ensuite la période de localisation de la microflore, au cours de laquelle elle est supprimée et où se développent des processus de cicatrisation de la plaie (deuxième et troisième phases du processus de cicatrisation de la plaie). La plaie est progressivement nettoyée du tissu nécrotique et réalisée par granulation juteuse rouge vif. Le coin, les signes d'inflammation diminuent, puis disparaissent complètement, la sécrétion de la plaie devient plus épaisse et perd son caractère purulent. La température corporelle est normalisée, l’appétit et le bien-être du blessé sont améliorés.

Bien qu’au cours de cette période, de petites séquestrations osseuses (voir Séquestration, séquestration), des corps étrangers (ligatures, fragments de métal, vêtements, etc.) peuvent s’éloigner des profondeurs de la plaie, le processus de délimitation des tissus morts et leur élimination peuvent être considérés principalement. fini. La période de localisation de l'infection peut durer longtemps jusqu'à la restauration des téguments endommagés - peau ou muqueuses; jusqu'à ce moment, la plaie ou une partie de celle-ci reste faite de tissu de granulation.

Des complications

En période d'incubation de l'infection les complications liées par hl sont observées arr. avec la nature et l'emplacement de la plaie. Les plus dangereux d'entre eux sont les chocs et les pertes de sang aiguë. Les saignements dans des espaces confinés (cavité crânienne, plèvre et péricarde, canal rachidien, etc.) peuvent entraîner une compression des organes vitaux. Les plaies pénétrantes du crâne sont souvent accompagnées par un liquide céphalo-rachidien (voir), un hémopneumothorax thoracique (voir Hémothorax); un estomac - développement de péritonite (voir).

Dans la période d'infection  observé inf. complications du processus de la plaie. Dans une plaie infectée, contrairement à une plaie purulente, la suppuration est une complication et non un composant régulier du processus de la plaie. L'émergence d'inf. Les complications sont dues à l'ensemencement massif de la plaie par une microflore pathogène, à une accumulation de décharge de plaie due à un drainage insuffisant, à la présence de corps étrangers, à une altération de l'apport sanguin aux tissus de la zone endommagée (segment), à une réactivité générale diminuée et déformée (dystrophie nutritionnelle, hypovitaminose, exposition aux rayonnements ionisants, etc.). Selon le type d'agent pathogène, le processus de plaie peut être compliqué par des infections purulentes, anaérobies et putréfactives (voir Infection anaérobie, Infection putréfiante, Infection purulente). Infection purulente dans la zone de la plaie, inflammation purulente sous forme d'abcès (voir), phlegmon (voir), affaissement purulent (voir), érysipèle (voir érysipèle), lymphangite (voir), lymphadénite (voir) peut se développer , thrombophlébite (voir), etc. En raison des processus purulents, un saignement arrosif est possible. L’entrée dans le corps de produits de dégradation des tissus, substances toxiques d’origine microbienne, provoque un état fébrile, une coupure de I.V. Davydovsky définie comme une fièvre purulente résorbable (voir). La suppuration à long terme et le retard de cicatrisation de la plaie, les perturbations des processus immunitaires locaux et généraux peuvent entraîner un épuisement traumatique (voir) du corps ou une généralisation de l'infection - sepsis (voir).

En période de guérison infection secondaire est possible, qui est généralement déclenchée par un traumatisme ou une surinfection. Les complications de cette période sont liées par hl. arr. avec violation des processus de régénération et de réparation de la plaie. De telles complications incluent la divergence des bords de la plaie après le retrait des sutures en l'absence de suppuration, la non cicatrisation prolongée de la plaie, la formation d'ulcères (voir. Ulcère), les fistules (voir), les cicatrices chéloïdes (voir. Keloid), diverses déformations. Les complications courantes de cette période sont souvent causées par une intoxication prolongée, des désordres immunologiques et métaboliques (déplétion des protéines, amylose). Dans un long plaies non cicatrisantesah (ulcères), fistules purulentes, cicatrices ulcéreuses massives, une tumeur maligne peut se développer (voir Tumeurs).

Un groupe particulier de complications est maladies thérapeutiques, apparaissant souvent ou passant dans une phase active à la suite d’une blessure: pneumopathie (voir), pneumonie (voir), gastrite (voir), exacerbation d’un ulcère peptique (voir), hépatite (voir). Selon N. S. Molchanov, E.V. Gembitsky et d'autres, l'évolution de ces maladies présente des caractéristiques associées à la localisation de la plaie et à la phase du processus de la plaie.

Troubles du système cardiovasculaire  au début des lésions, ils sont principalement de nature fonctionnelle et se traduisent par une accélération du rythme cardiaque et de la respiration, une diminution de la pression artérielle, une pâleur ou une cyanose des muqueuses et de la peau, des douleurs cardiaques, une faiblesse générale. Ils sont généralement faciles à traiter. Cependant, avec des lésions, par exemple, du cerveau et de la moelle épinière, du thorax, accompagnées d'une hypoxie difficile à éliminer, de telles violations sont persistantes et nécessitent un traitement à long terme.

Des lésions massives des tissus mous entraînent souvent une insuffisance rénale aiguë (voir Toxicose traumatique), ainsi que des plaies de gros os tubulaires - calculs rénaux, avec une perte de sang aiguë - anémie hypochromique en fer (voir), avec des plaies infectées - néphrose toxique infectieuse (voir Néphrose glomérulonéphrite focale et diffuse (voir), psychoses de la plaie, etc.

Plaies psychoses

Les psychoses des plaies sont un type de psychoses symptomatiques (voir). Le plus souvent, ils se développent avec des lésions des membres inférieurs et supérieurs, du thorax et de la région maxillo-faciale, aggravées par une infection aiguë ou aiguë de la plaie, en particulier une ostéomyélite. Comme d'autres psychoses symptomatiques, elles peuvent être aiguës et prolongées.

Les psychoses aiguës des plaies se développent dans les 2-3 premières semaines. après une blessure en présence d’une infection aiguë de la plaie qui fuit avec un processus suppuratif tissus mous  et des os. Dans l'étiologie et la pathogenèse de telles psychoses aiguës, le facteur toxique infectieux joue un rôle important. À la suppuration des tissus mous, le tableau est épuisé principalement avec des réactions de type exogène (voir. Types de réactions exogènes de Wongeffer). La psychose est précédée par l'asthénie (voir. Syndrome asthénique), une particularité de la coupure sont des troubles du sommeil prononcés et parfois des hallucinations hypnagogiques (voir). Parmi les syndromes de conscience atténuée, le délire est le plus souvent rencontré (voir Syndrome délirant). Le contenu caractéristique du délire parmi les blessés en situation de combat est le thème militaire. Dans les cas plus graves, une amentie apparaît (voir Syndrome amentique), plus souvent avec une excitation motrice, moins souvent avec une stupeur. Le syndrome natif commence souvent par un délire de contenu ordinaire reflétant la situation réelle. Il est également possible de développer des vertiges du crépuscule sous forme d'excitation épileptiforme. Les psychoses aiguës des plaies durent plusieurs jours et se terminent généralement par une asthénie peu profonde. Un coin plus complexe, une image de la psychose acquiert avec une complication du processus de la plaie avec l'ostéomyélite.

Dans ce cas, les syndromes transitoires de Wick peuvent se développer (voir Psychoses symptomatiques) après apparition, sous la forme de complexes symptomatiques hallucinatoires paranoïdes et dépressifs-paranoïaques, et la psychose se termine par une asthénie plus complexe avec des troubles hypocondriaques et hystériques. Cette variante des psychoses de la plaie occupe une position intermédiaire entre les psychoses aiguës et affectées.

Les psychoses prolongées de la plaie se développent avec une infection de la plaie chronique après 2-4 mois. après avoir été blessé. Dans leur étiologie et leur pathogenèse, une place importante est occupée par les phénomènes d'hypoxie, d'intoxication prolongée, d'anémie, de déséquilibre électrolytique prononcé, dans les cas graves - changements dystrophiques, zone d'activité du corps. Un facteur psychogène participe également à la formation de psychoses prolongées sur une plaie. Le développement de la psychose de la plaie contribue à des blessures répétées. intoxication, infection. Wedge, l’image des blessures touchées par la blessure est caractérisée par des syndromes transitoires de Wick plus souvent sous la forme de dépression, de syndromes dépressifs paranoïaques et hallucinatoires avec des illusions d’auto-accusation, de déclarations hypocondriaques. La stupeur apathique et la paralysie sont également possibles avec l'euphorie et la folie. Les états de conscience terne se produisent beaucoup moins fréquemment. Avec l’épuisement de la plaie, une stupeur apathique défavorable au pronostic se développe, un état semblable à une paralysie et une angoisse angoisseuse avec une anxiété inexplicable, un désir ardent, une peur, des phénomènes d’agitation et de tentatives de suicide, ainsi qu’un état d’annulation de la conscience (voir Étourdissement) avec des troubles de la structure corporelle. Les psychoses de plaies prolongées se terminent par une asthénie profonde; le développement d'un syndrome psycho-organique est possible (voir).

Traitement des psychoses aiguës des plaies  peut-être dans un hôpital chirurgical, car il prévoit principalement le traitement de la maladie sous-jacente. Pour arrêter l'excitation, des antipsychotiques sont utilisés (chlorpromazine, tizercérine, halopéridol, triftazine). Les psychoses de plaies prolongées nécessitent un traitement dans un hôpital psychiatrique. En plus du renforcement général, de la désintoxication et de la thérapie anti-infectieuse, le psychopharmacol est utilisé avec précaution, en tenant compte des caractéristiques de l'état somatique. moyens - antipsychotiques (voir. Antipsychotiques) et tranquillisants (voir).

Traitement

Le traitement des plaies est un système de mesures comprenant les premiers soins, le traitement chirurgical d’une plaie, un ensemble de mesures visant à renforcer le système immunitaire du corps, à prévenir les infections, à les combattre et à d’autres complications, en utilisant des méthodes de physiothérapie et en étant couché. éducation physique, etc. Le degré d'utilisation de ces activités. leur séquence, le délai d'exécution est déterminé par la nature et l'emplacement de la plaie et par l'état des blessés, et en temps de guerre - par le combat et la situation médicale aux stades de la visite médicale. évacuation.

Lorsqu’on administre les premiers soins, le bord est généralement pratiqué sur le site de la blessure. En premier lieu, on arrête le saignement externe (voir) en appuyant avec le doigt le vaisseau sanguin à l’extérieur de la plaie, ce qui donne une position élevée ou une flexion forcée du membre, en appliquant un pansement, un garrot (voir. ) ou des rebondissements à partir de matériel improvisé. La circonférence de la plaie est dégagée des vêtements et, si les conditions le permettent, la peau autour de la plaie est traitée avec une solution alcoolique à 5% d'iode, après quoi un pansement aseptique est appliqué sur la plaie.

Dans le cas de petites plaies superficielles superficielles (abrasions et égratignures), le rôle du pansement primaire peut être joué par un film protecteur constitué de préparations filmogènes appliquées sur la plaie (voir), telles que le plastubol et d’autres, qui possèdent des propriétés antiseptiques.

En cas de fracture osseuse, de blessure aux articulations, de gros vaisseaux sanguins et de dommages importants aux tissus mous, le transport est immobilisé (voir) à l’aide de pneus (voir Pneus, attelles) ou de matériel improvisé, après quoi la victime doit être alitée de manière urgente. institution.

En milieu hospitalier, le blessé est déchargé du choc et reçoit une injection d'anatoxine tétanique et d'anatoxine tétanique (voir Tétanos). Des mesures sont prises en vue de la préparation de l'opération (voir Période préopératoire). Dans les cas particulièrement graves, l'utilisation de l'oxygénation hyperbare est indiquée (voir), le bord favorise la normalisation des paramètres hémodynamiques et influe positivement sur l'état de la plaie.

Le traitement chirurgical est le traitement principal des plaies. Elle prévoit un traitement chirurgical - méthodes primaires et secondaires (répétées) et chirurgicales de fermeture d’une plaie défectueuse - l’application de sutures primaires, primaires retardées, secondaires précoces et tardives et de chirurgie plastique (voir Suture primaire, Suture secondaire, Chirurgie plastique, Traitement chirurgical des plaies).

Traitement chirurgical primaire des plaies produit avant l'apparition d'un coin, signes d'infection de la plaie. Son objectif est de prévenir l’infection des plaies et de créer les conditions les plus favorables à la cicatrisation des plaies. Il est obtenu par excision radicale de tous les tissus morts et non viables. L'hémostase est réalisée, le drainage de la plaie est effectué. Les parois du canal de la plaie doivent être des tissus vivants et bien vascularisés. Le traitement chirurgical primaire effectué au moment le plus optimal (jusqu'à 24 heures après la lésion) est appelé tôt. Les moyens modernes de traitement antibactérien peuvent retarder l’infection des plaies et, si nécessaire, le traitement chirurgical jusqu’à 48 heures. (traitement chirurgical primaire retardé des plaies). Le traitement chirurgical primaire après 48 heures est appelé en retard. Dans la pratique de la chirurgie moderne, on a eu tendance à pratiquer un traitement chirurgical primaire sur une plaie en tant que chirurgie reconstructive primaire en une étape, faisant largement appel à une greffe cutanée primaire et précoce (voir), à une ostéosynthèse des métaux (voir), à une chirurgie reconstructive des tendons, des nerfs périphériques (voir Suture nerveuse). ) et les vaisseaux sanguins.

Traitement secondaire (ré) chirurgical des plaies  produites en présence d'un coin, les manifestations d'une infection de la plaie dans le but de l'éliminer. Ce but est atteint en excisant les parois de la plaie purulente au sein de tissus sains (traitement chirurgical complet de la plaie purulente); s’il est impossible, elles se limitent à couper la plaie, à ouvrir des poches, à affaisser et à exciser uniquement les gros tissus nécrotiques non viables et imprégnés de pus (traitement chirurgical partiel de la plaie purulente). Le traitement chirurgical secondaire des plaies, s’il est indiqué, peut être effectué à n’importe quel stade du processus de plaie; il est particulièrement approprié dans la phase d'inflammation, car il permet l'élimination rapide des tissus morts et le transfert du processus dans la phase de régénération.

Dans la pratique du traitement chirurgical des plaies, le traitement chirurgical secondaire peut concerner le blessé à la fois lors de la première opération si, pour une raison quelconque, le traitement chirurgical primaire n’a pas été effectué et de la seconde si le but du traitement primaire - prévention de l’infection de la plaie - n’est pas atteint.

Suture chirurgicale primaire ils sont utilisés en tant que phase finale du traitement chirurgical primaire afin de rétablir la continuité anatomique des tissus, de prévenir la contamination microbienne secondaire de la plaie et de créer les conditions nécessaires à sa guérison par intention primaire. Une plaie ne peut être suturée étroitement que s’il est possible de réaliser un traitement chirurgical primaire radical. L’application de sutures primaires n’est permise que dans des conditions telles que l’absence de contamination abondante de la plaie, l’excision de tous les tissus non viables et l’enlèvement de corps étrangers, la sécurité de l’approvisionnement en sang de la plaie, la possibilité de rapprochement des bords de la plaie sans tension grossière et, si l’état de la plaie n’est pas ensanglanté, inf. une maladie. Après le traitement initial, les blessés doivent être sous la surveillance d'un chirurgien jusqu'à ce que les points de suture soient retirés. Le non-respect de l'une de ces exigences entraînera de graves complications. Par conséquent, les sutures primaires sont le plus souvent appliquées sur des plaies cutanées et musculaires superficielles. Celles-ci comprennent notamment les blessures coupées, coupées, coupées, sciées, par balle, etc. Les blessures profondes et aveugles, en particulier celles qui s'accompagnent d'une fracture, sont temporairement laissées ouvertes et comprimées après un traitement chirurgical. Avec le traitement chirurgical des blessures étendues écrasées, meurtries, en particulier par balle, il est pratiquement impossible de garantir le respect des conditions susmentionnées (principalement le caractère radical du traitement chirurgical). À cet égard, le soi-disant. suture primaire retardée, appliquée 5 à 7 jours après la chirurgie (avant l’apparition de granulations) en l’absence de signes de suppuration de la plaie. Il peut être appliqué sous la forme de sutures provisoires appliquées au cours de la chirurgie mais resserrées au bout de quelques jours en veillant à ce qu'il n'y ait aucun risque de suppuration de la plaie.

Dans la pratique de la chirurgie en temps de paix, la possibilité d’appliquer une suture primaire dans le traitement chirurgical des abcès, du phlegmon, après le traitement chirurgical secondaire des plaies purulentes est à l’étude. Le succès de telles opérations n’est atteint que dans les conditions suivantes: excision complète du tissu nécrotique, drainage adéquat de la plaie, suivi d’un lavage prolongé avec ses solutions d’antiseptiques, d’enzymes protéolytiques et d’un traitement antimicrobien rationnel.

Premières sutures secondaires imposer sur une plaie granulatoire nettoyée de pus et de tissu nécrotique (2 semaines après le traitement chirurgical). Si du tissu cicatriciel s'est formé dans la plaie, empêchant la convergence des bords de la plaie, il est excisé et des sutures secondaires tardives sont appliquées (3 à 4 semaines après le traitement chirurgical).

Une condition indispensable au succès de l'opération est la création d'un écoulement sans entrave de la décharge de la plaie en utilisant diverses méthodes de drainage (voir). Les méthodes les plus efficaces d’aspiration active de la plaie au moyen de divers systèmes de vide (voir Drainage par aspiration).

Pour la prévention de l'infection de la plaie, le traitement chirurgical primaire de la plaie est associé à l'utilisation d'antibiotiques (voir), qui sont administrés sous forme de solutions directement dans la plaie ou les tissus environnants par injection intramusculaire; l’administration combinée la plus efficace d’antibiotiques à action prolongée. Les sulfanilamides et d'autres agents antibactériens sont également utilisés.

Si, après le traitement chirurgical initial, complété par la suture primaire, la guérison se poursuit par intention primaire, le pansement est changé le 2-3ème jour et la blessure n'est pas bandée jusqu'à ce que les sutures soient retirées (généralement le 7-10ème jour). Avec la suppuration de la plaie, les sutures sont enlevées partiellement ou complètement et les nécessaires sont appliquées. événements en présence de sérome, il est ouvert et les ligatures purulentes sont retirées. De telles blessures guérissent par intention secondaire.

Le traitement de la cicatrisation des blessures par intention secondaire est beaucoup plus compliqué. Dans la phase d'hydratation et de biol, le nettoyage d'une telle plaie s'étend. les mesures devraient contribuer au rejet rapide des tissus non viables et à la suppression de la microflore pathogène. Pour améliorer le rejet des tissus nécrotiques, réduire la résorption des composants toxiques de l'exsudat de plaie dans cette phase, des pansements d'aspiration (voir) avec une solution hypertonique de chlorure de sodium et certains antiseptiques, ainsi que des substances pulvérulentes (par exemple, de la poudre de Zhitnyuk) et des sorbants ( par exemple charbon actif) Les enzymes protéolytiques (voir. Hydrolases peptidiques) d'origine pancréatique, napr, chymotrypsine (voir) et bactérienne, qui possèdent, avec l'action nécrolytique, des propriétés anti-inflammatoires et anti-œdémateuses, réduisent de manière significative la durée de la période d'hydratation de la plaie. Les préparations enzymatiques renforcent dans certains cas l’effet des antibiotiques, ce qui les rend aptes à être utilisées en association.

Traitement antibactérien des plaies réalisée en tenant compte d'immunol. l'état du corps, la nature de la microflore de la plaie, l'individualisation des agents chimiothérapeutiques. S'il y a des staphylocoques dans la plaie qui sont généralement résistants aux antibiotiques les plus largement utilisés (pénicilline, streptomycine, tétracycline, etc.), on utilise des antibiotiques ayant une activité antistaphylococcique plus élevée (érythromycine, novobiocine, ristomycine, oleandomycine, polymyxine et autres). série nitrofurane (furatsiline, furazoline, furazolidone, solafur). Pour augmenter l'efficacité de l'antibiothérapie et réduire la résistance aux médicaments de la microflore, V. I. Struchkov et al. (1975) recommandent l'utilisation combinée de médicaments antibactériens avec un mécanisme et un spectre d'action différents. Les médicaments antibactériens sont utilisés localement sous forme de solutions et de pommades, ainsi que par voie intramusculaire et intraveineuse.

Pour activer des facteurs non spécifiques, immunol. résistance du corps (opsonines, phagocytose, activité bactéricide des leucocytes et du sérum) normalisation et stimulation du métabolisme des protéines (nutrition hypercalorique, perfusion de plasma par voie intraveineuse, hydrolysats de protéines, protéines, albumine, etc.), la saturation du corps avec toutes les vitamines est de la plus haute importance (voir) , but des dérivés de pyrimidine et de purine (voir. Bases de pyrimidine, Purine), etc. Pour stimuler les processus anaboliques, des hormones anaboliques sont prescrites - rétabolil, nerobol (voir Stéroïde anabolique ida). Aux fins de désintoxication et de lutte contre l'anémie, une transfusion de sang fraîchement citraté est présentée (250 à 500 ml avec un intervalle de 1 à 2 jours). Prodigiosan (voir) et d'autres polysaccharides d'origine bactérienne augmentent les propriétés bactéricides du sang, activent le système du complément et renforcent l'action des antibiotiques. Aux faibles valeurs de chimiotactisme et du complément, une diminution de l'activité phagocytaire-bactéricide des leucocytes et de l'activité bactéricide du sérum, du plasma frais est transfusé. La faible teneur en lymphocytes T et B dans le sang est compensée par une transfusion de suspension de leucocytes frais.

Les hormones minéralocorticoïdes (voir), la thyroxine (voir), l'hormone de croissance (voir), les hormones sexuelles (voir), etc. sont utilisées pour stimuler les processus de régénération et de guérison des plaies.

L'immunoprophylaxie spécifique vise à créer une immunité passive (à l'aide de sérum et de plasma hyperimmun, de gammaglobuline) ou active (à l'aide de vaccins) contre un agent causal spécifique de l'infection de la plaie. Aux fins de l’immunisation active, l’anatoxine staphylococcique est le plus largement utilisée (voir. Anatoxines). À l'infection développée de la plaie effectuent l'immunothérapie (voir).

En raison de l'utilisation répandue et souvent incorrecte des antibiotiques, l'écologie des agents pathogènes de l'infection des plaies et la réactivité du corps humain ont changé - des souches de microbes antibiorésistantes et dépendantes des antibiotiques se sont formées qui ne sont pas sensibles aux agents antibactériens existants. À cet égard, les possibilités de traitement des plaies dans un environnement bactérien contrôlé sont étudiées. Pour ce faire, elles utilisent des salles d’isolement courantes avec un flux laminaire d’air stérile (voir Salle stérile) et des isolateurs locaux pour créer des conditions bactériennes autour des zones endommagées du corps, principalement aux extrémités (voir environnement bactérien). Un microclimat optimal est créé dans les zones d'isolement général, le patient est isolé de l'environnement, la communication avec une coupure est effectuée via des passerelles spéciales. Les préposés travaillent dans des sous-vêtements et des chaussures stériles.

Les isolants locaux sont des sacs en plastique qui collent à la plaie. Il existe trois options de traitement avec des isolateurs locaux: dans un environnement contrôlé, dans des conditions d’isolement gnotobiologique local (biolyse) et dans un environnement bactérien contrôlé.

Une méthode de traitement dans un environnement contrôlé est proposée pour le traitement des plaies après l'amputation des membres. Le moignon sans bandage est placé pendant 10 à 15 jours dans un isolateur de chambre en plastique, de l’air stérile est fourni jusqu’à ru; la température et la pression atmosphérique sont régulées. Tenir allongé. il n'y a pas de manipulations dans la chambre. Selon les créateurs de la méthode, son utilisation contribue à prévenir les infections nosocomiales, à réduire l'œdème et à améliorer la circulation sanguine et lymphatique au niveau de la plaie.

La méthode d'isolement gnotobiologique local a été proposée par Yu. F. Isakov et al. (1976). Son essence est qu'un membre blessé sans traitement chirurgical préalable et sans bandage est placé pendant toute la durée du traitement (10 à 20 jours) dans une chambre spéciale à air abactérien. La caméra a des manches spéciales avec des gants et une passerelle pour la fourniture d’outils et de matériel, ce qui permet des manipulations et des interventions chirurgicales. Pendant toute la durée du traitement, de l'air stérile est insufflé à travers l'isolateur; Dispositifs de contrôle du climat, la caméra n'a pas. L’objectif principal du traitement est de supprimer la microflore de la plaie et de la préparer à la fermeture en plastique. D'après S. S. Belokrysenko et al. (1978), la disparition nette ou complète des microbes pathogènes dans la plaie au cours de ce traitement est principalement due à l'effet desséchant de l'air purgé.

Une méthode de traitement dans un environnement abactérien contrôlé, développée à l’Institut de chirurgie du nom de L’Académie des sciences médicales Vishnevsky de l’URSS (1976) permet de combiner le manuel opérationnel avec l’isolement local de la plaie par gnotobiologicheskim. L'air stérile est fourni à la chambre, il est possible d'ajuster de nombreux paramètres environnementaux (température, humidité) et de créer des conditions optimales pour la cicatrisation des plaies. Un membre sans bandage est placé dans un isolant en plastique stérile immédiatement après le traitement chirurgical pendant toute la durée du traitement. L'amélioration de l'état général des blessés et de l'état de la plaie elle-même se produit déjà dans les 2-3 premiers jours après le début du traitement.

Dans la phase de déshydratation de la plaie, caractérisée par une diminution progressive de la réponse inflammatoire et le développement de processus régénératifs et réparateurs, l'objectif du traitement est: préservation du tissu de granulation et suppression des obstacles à l'épithélisation de la plaie. Ceci est obtenu grâce aux soins appropriés de la plaie et de la peau environnante, à la nature douce des pansements et à d’autres manipulations. Au lieu de pansements contenant des substances antiseptiques et des solutions hypertoniques qui endommagent le tissu de granulation, on utilise des pansements avec des onguents et des émulsions ayant des propriétés antibactériennes et affectant positivement le tissu trophique (par exemple, le solcoséryle, l’huile d’argousier, le baume Shostakovsky, la colombe, etc.). Au cours de cette phase, il est souvent procédé à des opérations pouvant réduire considérablement le temps de cicatrisation de la plaie (retard de la mise en plastique de la peau, sutures secondaires, etc.).

Physiothérapie Il est utilisé dans le traitement des plaies à toutes les phases du processus de cicatrisation afin de lutter contre les infections et l'intoxication, d'améliorer la circulation sanguine locale et de stimuler les processus de régénération et de réparation.

Lors du traitement chirurgical de plaies étendues et complexes, les plaies sont traitées avec un jet pulsant d'une solution antiseptique ou d'une solution isotonique stérile de chlorure de sodium, alimentées par une pression d'oxygène. Le traitement sous vide des plaies est également utilisé dans des conditions d'irrigation constante avec une solution antiseptique. Les deux méthodes aident à éliminer la microflore, les caillots sanguins et les détritus de la plaie et permettent une pénétration plus profonde. des médicaments  dans le foyer de la lésion. L'efficacité de l'utilisation des ultrasons est étudiée (tsvetn, tab., Fig. 9), qui aide à supprimer la microflore de la plaie (en augmentant sa sensibilité aux antibiotiques) et à accélérer les processus de réparation dans les tissus (voir Ultrason, thérapie par ultrasons).

L'irradiation de la plaie est facilitée par l'irradiation avec ses rayons UV courts (2-3 biodoses). Au cours des premiers jours suivant le traitement chirurgical, la surface de la plaie et la peau environnante sont irradiées par des rayons UV (1 à 2 biodoses); en présence d'inflammation à la périphérie de la plaie et de lésions des tissus profonds, le champ électrique UHF est utilisé (pendant 10 à 15 minutes, jusqu'à 10 à 12 interventions). Lorsque le tissu nécrotique ou les granulations lentes apparaissent, l'irradiation UV est ajustée à 6-8 biodoses et une électrophorèse de l'iode, une darsonvalisation ou une aéroionisation (dans les 10 à 20 minutes) de la zone de la plaie lors du changement de pansement est ajoutée. L'électrophorèse d'antibactériens (antibiotiques, sulfanilamides, dérivés de nitrofurane, etc.) est utilisée pour supprimer la microflore des plaies * L'électrophorèse d'enzymes protéolytiques (trypsine) peut être utilisée lors du nettoyage biologique des plaies.

En cas de cicatrisation retardée, une électrophorèse de l'iode-zinc et de la peloïdine est prescrite (voir) pendant 20 à 30 minutes. tous les jours pendant 10-12 jours, ultrasons pulsés, thérapie par micro-ondes. Aux stades ultérieurs de la cicatrisation retardée en présence de modifications dystrophiques dans les granulations ou de signes de formation d’ulcères, d’application de boue et de paraffine sur la surface de la plaie, une darsonvalisation par étincelle autour de la plaie, des courants modulés et diadynamiques, une irradiation UV générale, une exposition locale au rayonnement infrarouge peuvent être appliqués. Pour stimuler les processus de réparation-régénération, utilisez également un champ magnétique alternatif de basse fréquence et un rayonnement laser (voir Laser).

Exercices de physiothérapie  avec les plaies, il aide à mobiliser les forces vitales du corps et à créer les conditions optimales pour la circulation sanguine et les processus de réparation dans les tissus de la zone endommagée.

Les indications pour la thérapie par l'exercice pour les blessures sont très larges. Une suppuration modérément exprimée et une fièvre modérée accompagnée d'un bon écoulement de pus et de l'absence d'infection se propageant dans les veines, les gaines tendineuses et les articulations ne constituent pas une contre-indication au rendez-vous du traitement par l'exercice. La thérapie par l'exercice est particulièrement importante pour guérir les plaies lentement. Les contre-indications à de tels exercices sont l’état général grave du blessé, une température corporelle élevée, une douleur intense dans la plaie et le risque de saignement.

Dans la phase d'hydratation de la plaie, la thérapie par l'exercice se limite principalement aux exercices de respiration, au changement de la position du corps au lit, aux mouvements des membres intacts, etc.

Les exercices ciblés commencent au début de la régénération de la plaie (I période de thérapie par l'exercice). Durant cette période, des exercices toniques généraux sont utilisés. La stimulation de la cicatrisation des plaies est facilitée par des exercices pour les segments distaux du membre endommagé et des exercices pour les muscles situés symétriquement.

Lorsque la formation du tissu cicatriciel commence (période II de thérapie par l'exercice), des contractions musculaires actives dans la zone endommagée sont utilisées pour influer sur les processus localement. En améliorant l'apport sanguin et en stimulant la guérison, ils ralentissent le développement et réduisent la sévérité des contractures (voir), aident à préserver la compatibilité mutuelle de la peau, des muscles et des tendons. Divers mouvements doivent être répétés plusieurs fois au cours de la journée. Pour éviter les blessures aux granulations pendant l'exercice, les bandages sont détachés ou enlevés. Après avoir cousu le tendon endommagé, les mouvements actifs commencent à partir du 3-4ème jour dans le but de provoquer de petits déplacements du tendon par rapport aux tissus environnants et en particulier à la gaine du tendon. Une fois les sutures retardées ou secondaires appliquées, les mouvements du segment endommagé sont repris au bout de 3 à 4 jours. Toutefois, leur amplitude est limitée, compte tenu du risque de divergence des coutures.

Après la guérison de la plaie, mais en présence de phénomènes résiduels - cicatrices, contractures, faiblesse musculaire (période de thérapie par l'exercice III) à se coucher. la gymnastique devrait aider à restaurer la fonction de l'organe endommagé. Durant cette période, des mouvements actifs sont effectués sur tous les axes des articulations avec une amplitude progressivement croissante. À mesure que la cicatrice mûrit, vous devrez notamment l'étirer légèrement. une légère douleur pendant le mouvement n'est pas une contre-indication. Vous pouvez utiliser des masses, des bâtons de gymnastique, des ballons rembourrés, etc. Vous devez veiller à restaurer la force et l'endurance des muscles du segment endommagé (voir aussi Gymnastique, Exercices de physiothérapie).

Caractéristiques du traitement des plaies chez les enfants

Le traitement des plaies chez les enfants est effectué principalement selon les règles chirurgicales généralement établies.

Dans le traitement chirurgical primaire des plaies, l’excision tissulaire est pratiquée plus économiquement que chez l’adulte; on préfère une excision complète des bords de la plaie suivie d'une suture à l'aveugle. Les plaies contaminées sont prélavées avec un courant de solution antiseptique ou de peroxyde d'hydrogène. Les plaies non contaminées des tissus mous du visage et de la tête sont suturées avec des sutures rares sans excision des bords après traitement de la peau avec de l'alcool et une solution d'alcool à 3% d'iode; les petites plaies sont resserrées avec un adhésif collant. En cas de plaies étendues du cuir chevelu et de patchwork avec décollement de la peau et des tissus sous-cutanés, le traitement chirurgical est effectué selon la méthode de Krasovitov (voir Plastique). Le pansement est appliqué avec un soin particulier, car en raison de la grande mobilité des enfants, il peut glisser et présenter un risque d'infection. Lorsque la plaie est située dans la région des articulations, un plâtre de fixation est appliqué. Selon les indications, une antibiothérapie est effectuée. Les sutures sont enlevées le 7ème jour et, dans les endroits où la peau est soumise à un stress mécanique constant, l’immobilisation et les sutures restent pendant 3-4 jours.

Pour toutes les blessures, les enfants non vaccinés reçoivent une dose prophylactique d'anatoxine tétanique, et les enfants vaccinés reçoivent une anatoxine tétanique conformément aux instructions.

Pour le traitement des plaies étendues infectées et à long terme ne cicatrisant pas et des fractures ouvertes, la méthode de l'isolement gnotobiologique local est utilisée dans la pratique des enfants, ainsi que le traitement des plaies avec ultrasons et un laser à hélium-néon, ce qui accélère la régénération de la peau et élimine la lyse régionale des autogreffes de peau transplantées et raccourcit le temps traitement des plaies qui ne guérissent pas.

L'oxygénation hyperbare chez les enfants est particulièrement efficace dans les premières heures et les premiers jours suivant une blessure. Grâce à son application, la plaie guérit 1,5 à 2 fois plus rapidement que dans des conditions normales.

Caractéristiques blessés en temps de guerre. Traitement de l'étape

La nature et la gravité des blessures dépendent de l'arme utilisée. Dans les guerres du 19ème - début du 20ème siècle. les blessures par balles ont prédominé, relativement nombreuses blessures par des couteaux, la proportion des blessures les plus graves (shrapnel) est faible. Avec l'amélioration du matériel et des armes militaires, la proportion de blessures par balle (en particulier d'éclats d'obus) a augmenté et le nombre de blessures avec des armes de mêlée a diminué. Dans la grande guerre patriotique de 1941-1945. 99,98% de toutes les blessures ont été causées par des balles ou des fragments de mines, des bombes aériennes, des obus d'artillerie, etc. les couteaux aux armes tranchantes étaient en moyenne de 0,02%. À cet égard, la gravité des blessures par rapport aux guerres précédentes a augmenté.

Lors des guerres locales de ces dernières années, on a observé une nouvelle augmentation de la gravité des blessures par balle. Des munitions spécialement conçues pour la destruction de main-d’œuvre sont apparues dans l’arsenal des armées étrangères - bombes à balles, obus d’artillerie remplis d’éléments balayés et à balles, etc. Lors de l'explosion de ces munitions, un grand nombre d'éléments dommageables se dispersent à une vitesse de vol initiale élevée, causant de multiples blessures graves.

Selon la balistique de la plaie (doctrine du mouvement d'une coquille blessée dans des organes et des tissus et processus de transfert de son énergie aux tissus), une blessure par balle se forme suite à l'impact sur le tissu de la coquille blessée, une onde de choc de tête, une énergie de choc latéral et un sillage vortex.

Le pouvoir destructeur d'un projectile blessant dépend de sa masse, de sa forme, de sa taille et de sa vitesse au moment du contact avec les tissus. Donc, des fragments ayant forme irrégulière  et une grande zone de contact avec les tissus, ils leur transfèrent rapidement leur énergie cinétique et provoquent une destruction importante. Il en est de même lorsque les balles ricochent, déformées ou en vol.

La nature de la destruction dépend également des caractéristiques anatomiques et physiologiques des tissus et de leurs propriétés physiques (élasticité, densité, élasticité, etc.), qui déterminent l’effet de l’inhibition d’un projectile blessant, c’est-à-dire le taux de transfert de l’énergie cinétique. Par exemple, lorsqu’une coquille blessante entre en contact avec un os, l’effet d’inhibition et, par conséquent, le taux de transfert d’énergie et le degré de destruction des tissus sont beaucoup plus élevés que lorsqu’il entre en contact avec des structures élastiques musculaires.

En raison des caractéristiques du projectile blessant et des différences dans les propriétés physiques des tissus affectés, le canal de la plaie peut avoir différentes formes, tailles et directions dans certaines zones. Il y a souvent une courbure du canal de la plaie (déviation), une coupure provoquée par une modification du sens de déplacement du projectile blessant (déviation primaire) ou un déplacement ultérieur, un déplacement mutuel des tissus endommagés (déviation secondaire).

Fig. 6, c.  Le schéma de répartition des zones de contraintes mécaniques qui se produisent dans le tissu osseux de la cuisse lors de l’effet destructeur de la balle dépend de sa vitesse de vol: a - lorsque la vitesse de la balle est de 871,5 m / s, la diaphyse osseuse est en grande partie endommagée; b - à une vitesse de balle de 367 m / s, seule la partie centrale de la diaphyse est endommagée (les flèches indiquent les endroits où la balle a été touchée); Les désignations de couleur non conventionnelles indiquent la taille des zones de contrainte mécanique en kg / cm 2. Une échelle verticale est donnée pour déterminer les dimensions des zones d'impact mécanique en cm.

L'étude de l'action de l'onde de choc de la tête, de l'énergie du choc latéral et du sillage du vortex est devenue possible grâce à l'utilisation de la photographie aux rayons X à haute vitesse puisée, qui permet d'enregistrer le mouvement du projectile en un millionième de seconde. Pour la première fois dans notre pays, cette méthode a été appliquée par S. S. Girgolav (1954). Il s’est avéré qu’à des vitesses de vol élevées des projectiles (près de 1000 m / s), le rôle principal dans la formation de la structure d’une blessure par balle, y compris dans le tissu osseux, appartient à la vitesse, et non à la masse du projectile (tsvetn, tab., Fig. 6 c ) Cette position est déterminante dans l’amélioration des armes légères, elle a conduit à la création de systèmes de combat de petit calibre (calibre inférieur ou égal à 5,6 mm) qui permettent une vitesse initiale élevée de la balle et l’augmentation conséquente de l’effet destructeur.

L'onde de choc de la tête est une couche d'air comprimé. Il a un effet destructeur sur les tissus en cours de pénétration d’un projectile blessant, une coupure a la nature d’une explosion interstitielle; elle participe également à la formation de l'effet d'éjection des détritus de la plaie par l'entrée et la sortie de la plaie.

L'action intégrée de l'onde de choc, l'énergie des chocs latéraux et des mouvements de vortex provoquent la formation d'une cavité pulsatoire temporaire le long du canal de la plaie (effet de cavitation), la pression dans l'essaim pouvant atteindre 100 atm ou plus. Selon L.N. Aleksandrov, E.A. Dyskin et autres, le diamètre de cette cavité peut dépasser le diamètre du projectile blessant de 10 à 25 fois ou plus, et la durée de la pulsation peut dépasser le temps nécessaire au projectile pour traverser les tissus de 2000 fois ou plus. En raison de la nature pulsante de la cavitation, des lésions tissulaires étendues et graves se produisent à une distance considérable du canal de la plaie (meurtrissures, ruptures des muscles, fascia, organes creux, vaisseaux, troncs nerveux, etc.) et des conditions sont créées pour que la microflore pénètre dans le canal de la plaie même au moment de la formation de la plaie. également intense de l'entrée et de la sortie.

La longueur de la zone morphol, qui change à l'extérieur du canal de la plaie, peut dépasser de 30 à 40 fois le diamètre du projectile blessant. Au fur et à mesure que vous vous éloignez du canal de la plaie, ces changements sont de plus en plus déterminés par des troubles circulatoires (hémorragie, thrombose, troubles de la microcirculation), qui sont la principale cause de nécrose focale ultérieure. Les phénomènes physiques survenant au-delà des limites du canal de la plaie sont causés par hl. arr. effet hydrodynamique, la gravité de to-rogo dépend en grande partie de la teneur en eau des tissus et de la masse de l'organe.

Fig. 6  Lésions à plaies multiples: du pied droit avec un tissu écrasant (a) et la plante des deux pieds (b). Fig. 7  Vue de l’entrée (a) sur la peau de la jambe inférieure lorsqu’elle est blessée par une balle de petit calibre à grande vitesse de vol, qui s'accompagne d’une destruction importante des tissus dans la zone du canal de balle; sur la radiographie (b) de la même plaie, des fractures osseuses multi-fragmentées sont visibles. Fig. 8  Plaies multiples sur la peau de la cuisse lorsque blessés par des éléments balayés. Fig. 9  Traitement par ultrasons des bords de la plaie à l'aide de l'appareil UZUM-1.

Les blessures infligées par les types d'armes légères modernes diffèrent de celles observées lors des guerres précédentes par l'ampleur et la profondeur des dommages causés aux tissus et organes, par la présence de blessures multiples et combinées et par la destruction massive de personnel. Les blessures par éléments balayés et balles de petit calibre, dans lesquelles l'entrée peut être à peine perceptible (tsvetn, tab., Fig. 7 et 8), devraient être particulièrement préoccupantes, et les dommages causés aux tissus plus profonds sont importants et graves. Dans les conditions de la guerre moderne, des armes nucléaires et chimiques peuvent être utilisées, ce qui entraînera l'apparition de lésions combinées (plaies et brûlures, plaies et défaites par radiation pénétrante, plaies et lésions de substances organiques, etc.), dont le cours et l'issue sont déterminés par la force de l'action de chaque facteur dommageable et du phénomène leur fardeau mutuel (voir. lésions combinées). Des facteurs inévitables pendant la guerre, tels que le surmenage, la surchauffe, la famine, l'hypovitaminose, le déséquilibre hydroélectrolytique, etc., aggravent considérablement le processus de cicatrisation de la plaie. réaction générale  l’organisme (état de choc, collapsus, etc. se produisent plus souvent et se manifestent plus lourdement), sont plus souvent compliqués d’infection, ont des périodes de guérison plus longues et aboutissent le plus souvent au décès.

La nature massive des blessures de combat nécessite un système clair et bien coordonné de soins médicaux et de traitement des blessés.

Défi principal premiers secours  (voir Premiers secours), qui consiste en une série de mesures très simples utilisant des feuilles de temps individuelles et des moyens improvisés, consiste à sauver la vie d’un homme blessé (par exemple, en saignant d’une blessure, d'un pneumothorax ouvert, d'une asphyxie, etc.) et de la prévention de complications potentiellement mortelles. La première aide médicale se trouve sur le champ de bataille, dans l’ordre de l’entraide et de l’entraide (voir), ainsi qu’un instructeur en hygiène (voir) et une infirmière (voir). Tout d'abord, un arrêt temporaire des saignements externes est effectué. Pour appliquer le pansement principal, utilisez un sac de vinaigrette individuel (voir Sac de vinaigrette individuel). L'immobilisation pour fractures des os, plaies d'articulation, gros vaisseaux sanguins et plaies étendues de tissus mous est réalisée à l'aide d'un foulard, de matériaux improvisés ou de produits sensibles au temps (pneus). Afin de prévenir l'infection des plaies, les victimes reçoivent des comprimés d'antibiotiques. Aux plaies accompagnées de choc, les analgésiques sont administrés par voie sous-cutanée (voir. Médicaments analgésiques).

Après avoir fourni les premiers soins médicaux, les blessés sont évacués vers le centre médical du bataillon (voir) ou les nids élargis des blessés, où le personnel paramédical leur fournit des soins médicaux de premier secours (voir Soins de premier secours). Les tâches principales des premiers secours sont la lutte contre l'asphyxie (voir), l'introduction d'analeptiques respiratoires et cardiovasculaires, le contrôle et la correction de pansements primaires, les garrots hémostatiques, l'immobilisation avec des pneus de transport, l'introduction d'analgésiques pour blessures graves.

Pour fournir premiers secours  (voir) les blessés sont envoyés au centre médical du régiment (voir), et les blessés porteurs de plaies hémostatiques, en état de choc, saignants, présentant des problèmes respiratoires, ainsi que des plaies pénétrantes, des lésions abdominales fermées et des plaies, sont principalement évacués infecté par OM ou RV. Ici, sur les blessés, une première carte médicale est remplie (voir). Du sérum antitétanique (3 000 ME) et du toxoïde tétanique (0,5 à 1 ml) sont injectés à tous les blessés. Tout d’abord, les blessés soupçonnés d’hémorragie interne, de plaies pénétrantes de l’abdomen, du crâne, du thorax et munis de tresses hémostatiques appliquées sont évacués au stade de la fourniture de soins médicaux qualifiés.

Assistance médicale qualifiée  (Voir) Blessé en temps de guerre, il apparaît à MB, à OMO et dans des hôpitaux de chirurgie de campagne. Dans ces établissements, après le tri médical (voir Tri médical), le traitement chirurgical des plaies, l'arrêt définitif du saignement, le traitement de choc, les opérations de perforation des plaies abdominales, le pneumothorax ouvert, la trépanation décompressive du crâne en cas de compression du cerveau et l'application de fistule suprapubique pour lésions de la colonne vertébrale et l'urètre, ainsi que la chirurgie pour l'infection anaérobie des plaies. Les personnes opérées sont envoyées au service hospitalier, où leur traitement se poursuit jusqu'à ce que la transportabilité soit rétablie, après quoi elles sont évacuées vers des hôpitaux de chirurgie spécialisés ou généraux de la base hospitalière du front.

En spécialisé (voir Assistance médicale spécialisée) et les hôpitaux de chirurgie générale sont traités avant la guérison de la plaie et la détermination de son évolution. Les blessés, nécessitant un traitement à long terme (plusieurs mois) et n'ayant pas la perspective de retourner dans le système après le traitement, sont évacués pour se coucher. institutions de l'arrière du pays.

Le degré de perte de capacité de combat (capacité de travail) d'un blessé ou d'un changement dans la catégorie d'aptitude au service militaire est déterminé à la fin du traitement en fonction de la législation en vigueur.

Dans le système de défense civile, les premiers secours médicaux aux blessés sont fournis par le personnel des sandruins (voir brigade sanitaire) et par ordre d’entraide et d’entraide, le premier secours médical - dans l’unité de premiers secours (voir), soins médicaux spécialisés - à établir. établissements d'une base hospitalière (voir).

Plaies et blessures médico-légales

Quand le tribunal.-médical. L’examen des plaies étudie et décrit soigneusement leur localisation, leur forme, leur taille, les arêtes et les extrémités, les implants superposés et superposés, l’état des tissus environnants et d’autres caractéristiques reflétant l’une ou l’autre spécificité de ce dommage. Cela vous permet souvent de déterminer le type d'arme, une plaie est appliquée sur la Crimée, le mécanisme de sa formation, la limitation de son occurrence, la gravité des lésions corporelles, etc.

Les blessures causées par un objet contondant proviennent à la fois de coups directs avec des objets durs de configurations variées et lorsqu'elles sont frappées, elles surviennent lors de blessures domestiques, de chutes de hauteur, de blessures de transport, etc. En règle générale, les saignements de ces blessures sont insignifiants. Les plaies meurtries ont sédimenté, les bords souvent inégaux avec des ecchymoses; lorsque les bords de la plaie sont écartés dans les coins et au bas, des cavaliers de tissu conjonctif sont observés; sur ses parois, on peut voir les follicules pileux tordus. L'apparence de la plaie dépend de la forme et de la surface de frappe du pistolet. Par exemple, lorsque vous frappez avec un objet cylindrique (tige métallique), les blessures linéaires sont plus souvent formées, avec un objet à surface plane (plaquette) - plaies en étoile. Lorsqu'elles sont frappées avec un objet contondant et dur, appliquées avec une force considérable (par exemple, lors d'une blessure de transport), les blessures sont souvent associées à des lésions des organes internes. Avec des lacérations et des plaies mordantes à proximité, des dommages importants aux tissus mous sont constatés. les bords de la plaie sont en patchwork inégal.

Les blessures causées par un pistolet pointu sont souvent caractérisées par un saignement abondant, des dommages relativement légers sur les bords et des ouvertures. En règle générale, dans les plaies coupées, les extrémités sont coupantes et les bords lisses. La longueur de la plaie prédomine toujours sur la largeur. À la fin de la plaie, on observe parfois des incisions superficielles supplémentaires, des entailles se produisant lorsque la lame extraite se déplace. Les plaies ébréchées sont de petits canaux plus ou moins profonds. Les bords de la plaie sont souvent lisses et lisses, une ceinture de sédimentation est habituellement formée autour d'eux. La forme de la plaie dépend de la configuration de la section transversale de l’arme et est déterminée par le nombre de faces qu’elle contient. Dans la plupart des cas, la plaie est fendue ou ovale. Les plaies perforantes pénétrantes sont souvent accompagnées de lésions aux organes internes et aux os, sur lesquelles la forme transversale de l'arme peut être affichée. Les plaies piquées coupent ont des bords lisses et lisses. Lorsqu'elle est exposée à une arme à double tranchant (dague), la plaie se présente sous la forme d'un ovale à extrémités pointues. Lorsqu’il est exposé à des armes dont la lame est affûtée unilatéralement (couteau finlandais), une extrémité de la plaie est tranchante, l’autre (du côté du bord) est tranchante ou arrondie (d’une épaisseur inférieure à 1 mm), rectangulaire ou déchirée dans les coins (de plus de 1 mm) . Les plaies coupées sont causées par de lourds outils de hachage (hache, houe, sabre, etc.). Ils ont une forme rectiligne ou en forme de fuseau, des bords lisses et lisses, souvent des extrémités tranchantes; sur les bords des plaies, on peut souvent voir des signes de sédimentation. Contrairement aux incisions, les plaies coupées sont généralement accompagnées de lésions osseuses.

Sur les plans de coupes d'os, on peut presque toujours trouver des signes individuels de la lame d'un outil de coupe - traces d'irrégularités, déchiquetage, qui sont utilisés dans l'identification médico-légale d'un outil. Les plaies sciées sont caractérisées par des bords inégaux, déchiquetés et finement patchwork. Lorsqu'ils sont souvent observés, ils endommagent les os dont la surface de coupe est généralement relativement plate, avec des traces arquées provenant de l'action des dents de la scie.

Les blessures coupées, coupées au couteau ou coupées au couteau sont plus courantes au foyer, mais elles sont courantes aussi bien dans la vie quotidienne que dans les accidents du travail.

Des blessures par balle surviennent à la suite de l'impact d'une balle (armes militaires et sportives), de coups de feu (fusils de chasse) et de fragments de grenades, de bombes, d'obus, etc.

Les tâches de l'examen des blessures par balle comprennent l'établissement des ouvertures d'entrée et de sortie des plaies, la direction des canaux de la plaie, la distance à laquelle le tir a été tiré, le type et le type d'arme à l'aide duquel la plaie a été faite, ainsi que la résolution d'autres problèmes liés au cas d'espèce. .

Selon le type d’arme, le projectile blessant et la distance à laquelle le tir a été tiré, le trou d’entrée d’une blessure par balle peut être cruciforme, en forme d’étoile, rond ou ovale. Les signes habituels de l’entrée de la plaie sont la présence d’un défaut de tissu au site d’insertion de la balle, une ceinture de sédimentation sur la peau (largeur de 1 à 2 mm) due au pelage de l’épiderme par les surfaces latérales du projectile, une ceinture de friction (jusqu’à 2-2,5 mm de largeur) résultant du frottement de la balle environ bords de la plaie, traces de composants associés au tir (gaz, suie, poudres non brûlées, brûlures de flamme), qui se retrouvent lorsqu'elles sont blessées de près. Le trou de balle d'entrée est clairement défini en cas de dommage aux os plats: il a la forme d'un cône, faisant face à la base dans la direction de vol de la balle. En règle générale, le diamètre de l'orifice correspond presque au diamètre de la balle, ce qui nous permet de conclure sur le calibre des armes utilisées.

La sortie de la blessure par balle a une forme en forme de fente ou irrégulière, ses bords sont souvent tournés vers l'extérieur, il n'y a pas de défaut tissulaire ni de traces de composants associés au coup. En cas de dommage aux os, en particulier aux os tubulaires, leurs fragments peuvent causer des dommages supplémentaires au niveau de la sortie de la plaie, le bord se déchire.

La direction du canal de la plaie est déterminée par l'emplacement des entrées et des sorties de la plaie ou par l'entrée de la plaie et par l'emplacement de la balle en cas de plaie aveugle.

La question de la distance à laquelle le tir a été tiré est essentielle. Il existe trois principales distances de tir: à bout portant, de près (dans la plage de détection des composants accompagnant le tir) et de près (en dehors de la plage de détection de ces composants). Pour un tir à bout portant, la forme cruciforme de l’entrée de la plaie est caractéristique, la présence d’un museau coupé dans sa zone, d’un défaut de tissu et de traces de composants accompagnant le tir le long du canal de la plaie. Lorsque vous tirez à courte distance et à angle droit sur la peau par rapport à l'angle ouvert, des dépôts de suie et de poudre en forme d'ovale sont visibles. Lorsque l'on tire de près, on observe des brûlures de poils de canon et des dépôts d'épiderme (parchemin) à une distance de 1 à 3 cm, des dépôts de suie - jusqu'à 35-40 cm, des grains de poudres non brûlées - jusqu'à 1 m ou plus. Les particules de suie se déposent également sur la surface extérieure des vêtements et occupent une surface importante. Lorsqu'ils sont tirés d'un fusil de chasse, les composants qui accompagnent le tir s'étendent sur une plus grande distance. Lorsqu'elle est tirée à une courte distance, l'entrée de la plaie a une forme arrondie ou en forme de fente; les traces des composants du tir sont manquantes. La balle perdant son énergie cinétique à la fin, elle acquiert un effet de commotion et laisse des bleus et une sédimentation sur la peau. Parfois, lorsqu’elles tirent à une courte distance, lorsque la vitesse de déplacement de la balle dépasse 500 m / s, les particules de suie sont transportées sur des distances considérables et se déposent autour du trou de balle sur la deuxième couche et les suivantes (plus souvent dans des conditions où les couches mouillées ne sont pas serrées), ainsi que sur la peau sous la forme d'un nimbe rayonnant atteignant 11/2 cm de large, parfois avec la formation d'un anneau périphérique espacé de 1 1/2 cm (phénomène de Vinogradov). Cette circonstance doit être prise en compte lors de la différenciation d'une prise de vue à bout portant ou à courte distance d'une prise de vue d'une courte distance, ce qui est une tâche extrêmement difficile pour les experts.

Les dommages causés par l’explosion d’un projectile, d’une grenade, etc., sont caractérisés par de multiples blessures causées par des fragments du projectile et des objets pris dans la zone d’explosion. Les canaux de plaie de telles blessures sont généralement aveugles.

Lors de l'examen des plaies, l'histol et l'histochimie sont effectués pour établir l'intravitalité de leur apparition. recherche, pour étudier les caractéristiques des bords et des extrémités de la plaie - stéréoscopie, détection de particules métalliques dans la plaie - étude des empreintes couleur, radiographie et spectrographie; pour l'identification de la suie et des poudres sur les tissus molletonnés et les cheveux qui sont remplis de sang, la photographie dans les rayons infrarouges est faite (voir. Rayonnement infrarouge); utiliser les rayons UV pour détecter la présence de graisse de pistolet, etc.

Lors de l'examen et de l'hospitalisation des blessés, le médecin doit décrire soigneusement les blessures avec une indication de leurs caractéristiques. Les sites tissulaires excisés lors du traitement chirurgical de la plaie doivent être fixés dans une solution de formol à 10%, puis transférés aux autorités chargées de l'enquête aux fins de recherche en laboratoire.

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