Traitement des plaies purulentes. Complications infectieuses des plaies. Plaies purulentes. Le tableau clinique des plaies purulentes. Microflore. Réaction générale et locale du corps. Principes de traitement général et local des plaies purulentes
Traitement plaies purulentes
La plaie purulente est caractérisée par la présence de pus, une nécrose des tissus, le développement de microbes, un gonflement des tissus, une absorption de toxines. Les principes de traitement des plaies purulentes reposent sur l’étude des processus qui se déroulent au cours de la cicatrisation d’une plaie et de conditions propices à sa régénération. Tâches du traitement: élimination du pus et des tissus nécrotiques; réduction de l'œdème et de l'exsudation; lutter contre les microorganismes.
Pour le traitement des plaies purulentes, il est nécessaire de prévoir des facteurs d’effets locaux et généraux sur le corps. Ces facteurs diffèrent selon les phases de la cicatrisation, ce qui a été mentionné dans la section consacrée au traitement des plaies infectées.
Étapes du processus de la plaie: inflammation, régénération, épithélisation.
Toutes les mesures thérapeutiques sont effectuées en stricte conformité avec les étapes du processus de la plaie. Chaque étape a ses propres tâches de traitement, ainsi que les moyens de les réaliser.
L'inflammation
Le stade est caractérisé par la présence de tous les signes d'un processus de plaie purulente. Dans une plaie purulente, il reste des restes de tissus non viables ou morts, des corps étrangers, de la pollution, une accumulation de pus dans les cavités et les plis. Tissu viable gonflé. Il y a une absorption active de tout cela et des toxines microbiennes de la plaie, ce qui provoque les phénomènes d'intoxication générale: fièvre, faiblesse, mal de tête, manque d'appétit, etc.
À cet égard, il est nécessaire de fournir:
1) reste de l'organe malade (immobilisation, pansements rares);
2) l'introduction d'antibiotiques et de substances antiseptiques à la fois localement dans la plaie, à l'intérieur ou par voie intramusculaire;
3) augmentation de l'hyperémie et de l'exsudation dans la plaie à l'aide de pansements contenant des solutions hypertoniques de chlorure de sodium (5-10%), ce qui améliore les processus de fusion de la plaie et crée des conditions défavorables pour l'activité vitale des microorganismes purulents;
4) activation des réactions immunobiologiques, principalement en augmentant l'activité phagocytaire des leucocytes, par transfusion de petites doses de sang, etc.
5) réduction de l'intoxication purulente en créant un écoulement fiable d'exsudat de la plaie par une large dissection foyer suppuratif et le drainer;
6) traitement soigneux des tissus de la plaie, prévention de la lésion des parois pour préserver la barrière émergente.
Objectifs de la phase de traitement: drainage de la plaie pour éliminer le pus, les tissus nécrotiques et les toxines; contrôle des infections. Cette séquence est valable même lorsque la plaie est cicatrisée. Le drainage d'une plaie peut être actif (avec l'utilisation de dispositifs d'aspiration) et passif (tubes de drainage, bandes de caoutchouc, serviettes en gaze et turondas humidifiées avec des solutions antiseptiques à base de sel et d'eau. Médicaments (médicinaux) pour le traitement.
La solution la plus couramment utilisée par les chirurgiens est une solution à 10% de chlorure de sodium (solution dite hypertonique).
En chirurgie, divers onguents sont utilisés à base de graisse et de vaseline-lanoline; Pommade Vishnevsky, émulsion de synthomycine, pommade avec a / b-tétracycline, néomycine, etc. Mais ces pommades sont hydrophobes, c'est-à-dire qu'elles n'absorbent pas l'humidité. En conséquence, les tampons avec ces pommades ne fournissent pas un écoulement de sécrétion de plaie, ils ne deviennent qu'un bouchon. Pathogénétiquement justifié l'utilisation de nouveaux onguents hydrophiles solubles dans l'eau - Levosin, levomikol, acétate de mafénide. L'activité osmotique de ces pommades dépasse de 10 à 15 fois l'effet de la solution hypertonique et dure 20 à 24 heures. Un pansement par jour suffit donc pour une action efficace sur la plaie.
L'arsenal d'antiseptiques et de désinfectants est énorme et nécessaire au traitement des plaies purulentes. Malheureusement, les agents antiseptiques dont sont dotés nos établissements médicaux et sanitaires ne répondent pas aux exigences modernes. Dans la «Liste nationale des médicaments et produits médicaux essentiels», le groupe des antiseptiques comprend: l'acide borique, les préparations d'iode, le peroxyde d'hydrogène, le permanganate de potassium, l'éthanol, le vert brillant, le digluconate de chlorhexidine, c'est-à-dire ceux utilisés au temps de Lister. Jusqu'à présent, de nombreux établissements médicaux utilisaient la furacilline, non seulement non active contre de nombreux micro-organismes, mais également en tant que terreau fertile pour certaines bactéries pathogènes et pathogènes de nature conditionnelle.
Des préparations nécrolytiques sont utilisées pour éliminer rapidement les tissus morts. Les enzymes protéolytiques sont largement utilisées - trypsine, himopsine, himotrypsine, terriline. Ces médicaments provoquent la lyse des tissus nécrotiques et accélèrent la cicatrisation des plaies. Cependant, ces enzymes présentent également des inconvénients: dans la plaie, les enzymes ne conservent leur activité que pendant 4 à 6 heures. Donc pour traitement efficace les plaies purulentes du pansement doivent être changées 4 à 5 fois par jour, ce qui est presque impossible. Pour éliminer ce manque d'enzymes, il est possible de les inclure dans les pommades. Ainsi, la pommade Iruksol (Yougoslavie) contient l’enzyme pentidase et le chloramphénicol antiseptique. La durée des enzymes peut être augmentée en les immobilisant dans des pansements. Ainsi, la trypsine immobilisée sur des lingettes agit pendant 24 à 48 heures. Par conséquent, un pansement par jour procure pleinement un effet thérapeutique.
La physiothérapie commence le 2e jour après le traitement chirurgical de la plaie. Avant d’effectuer les procédures dans la première phase (si nécessaire et dans la deuxième phase) le plaie ouverte (pas à travers un bandage) devrait être nettoyé des masses purulentes. Dans la première phase du processus de plaie, des méthodes bactéricides, anti-inflammatoires, nécrolytiques et immunostimulantes sont utilisées pour traiter le syndrome inflammatoire; dans la deuxième phase, les mêmes méthodes sont utilisées, à l'exception des méthodes nécrolytiques. Les méthodes analgésiques sont principalement utilisées au cours de la première, moins souvent lors de la seconde phase du processus de plaie. Les méthodes réparatrices régénératrices et vasodilatatrices visant à traiter le syndrome des désordres métaboliques et trophiques sont prescrites dans les deuxième et troisième phases et la fibromodulation dans la troisième.
Méthodes bactéricides: rayonnement KUF, aéro-ionothérapie locale, aéro-iontophorèse de médicaments antibactériens, électrophorèse de médicaments antibactériens, traitement par aérosol local de médicaments antibactériens, darsonvalisation locale (décharge d'étincelle), bains locaux avec permanganate de potassium.
Régénération
Dans la deuxième phase, les mesures de traitement devraient viser principalement à renforcer les processus de régénération et à protéger les plaies des dommages. Dans cette phase, une forte barrière de plaie a déjà été créée, le nombre de microbes dans l'écoulement de la plaie et leur virulence ont considérablement diminué et les granulations mûrissent.
Le traitement des plaies purulentes devrait prévenir le développement d’une infection secondaire. Appliquez un pansement avec de l'huile de poisson, de la paraffine liquide ou un autre onguent qui aide à remplir la plaie avec des granulations et une épithélialisation.
Ces tâches sont traitées:
a) pommade: méthyluracile, troxévasine - pour stimuler la régénération; onguent à base de graisse - pour protéger la granulation des dommages; pommades hydrosolubles - effet anti-inflammatoire et protection des plaies contre l'infection secondaire.
b) préparations à base de plantes - jus d'aloès, huile d'argousier et d'églantier, kalanchoe.
c) utilisation d'un laser - dans cette phase du processus de plaie, des lasers à faible énergie (thérapeutiques) ayant un effet stimulant sont utilisés.
Afin de préserver et de restaurer le fonctionnement de l'organe affecté, il convient d'élargir les indications pour l'utilisation d'exercices de physiothérapie et de procédures de physiothérapie. Avec une blessure à la jambe, la récupération se fait d'abord par une marche lente.
Cicatrices
Le stade vient après l'achèvement du fond de la plaie et de sa cavité avec un tissu de granulation. Objectifs de la phase: accélérer le processus d'épithélisation et la cicatrisation des plaies. À cette fin, on utilise de l'huile d'argousier et de rose musquée, des aérosols, du troxevasin-gelée, une irradiation au laser à basse énergie. À ce stade, l'utilisation de pommades stimulant la croissance des granulés n'est pas recommandée. Au contraire, il est recommandé de revenir aux antiseptiques eau-sel. Il est utile de faire sécher le pansement à la surface de la plaie. À l'avenir, il ne devrait pas être arraché, mais seulement coupé le long des bords, car il est détaché en raison de l'épithélialisation de la plaie. À partir du dessus, il est recommandé d’humecter ce pansement avec un iodonate ou un autre antiseptique. De cette manière, on obtient une cicatrisation de petite taille sous une gale avec un très bon effet cosmétique. Une cicatrice ne se forme pas.
Selon le médecin militaire, il est également possible de traiter à domicile les plaies purulentes si les plaies sont petites et qu’il n’ya pas de complications.
Crème cicatrisante
La durée de la cicatrisation dépend de nombreux facteurs. Pas moins dans cette liste sont et tels que:
Le degré de contamination de la plaie;
Le temps écoulé entre l'application de la plaie et son traitement avec des produits qui éliminent la saleté et des composés antiseptiques;
Localisation des plaies;
Que le traitement chirurgical ait été effectué ou que la plaie ait été traitée à la maison;
La plaie se fige - que faire?
La méthode de traitement des infections de plaies purulentes ne diffère fondamentalement pas des indications médicales et des manipulations dans d'autres processus inflammatoires.
Si le traitement primaire de la cavité de la plaie n'est pas correctement effectué, celle-ci peut rester infectée et le processus inflammatoire purulent se poursuivra. Dans le même temps, il est urgent de procéder aux actes médicaux suivants:
Comment soigner rapidement une plaie
Plaies longues guéries: cause et effet
La cicatrisation des plaies dépend de nombreux facteurs, tout en tenant compte de l'état et système immunitaire le corps humain, la présence de maladies chroniques, ainsi que l'assistance compétente des premiers secours.
THEME: "RANES. PRINCIPES DE TRAITEMENT DES RAS PURULENTS".
Rana - endommagement mécanique des tissus avec violation de leur intégrité.
Classification de la plaie:
1. Par la nature des lésions tissulaires:
Coup de feu, ébréché, haché, haché, meurtri, écraser
naya, déchirée, mordue, scalpée.
2. Par profondeur:
Surface
Pénétrant (sans dommage et avec des dommages à l'intérieur
3. Pour la raison:
Chirurgical, stérile, aléatoire.
À l'heure actuelle, on pense que chaque blessure accidentelle est une bactérie.
contaminé ou infecté.
Cependant, la présence d’une infection dans la plaie ne signifie pas le développement de maladies purulentes.
processus. Trois facteurs sont nécessaires à son développement:
1. La nature et l'étendue des lésions tissulaires.
2. La présence dans la plaie de sang, de corps étrangers, de tissus non viables.
3. La présence d'un microbe pathogène en concentration suffisante.
Il a été prouvé que la concentration est nécessaire au développement d’une infection dans une plaie.
microorganismes 10 sur 5 articles (100 000) de corps microbiens pour 1 gramme de tissu.
C'est le niveau dit "critique" de contamination bactérienne.
nosti. Le développement est possible uniquement lorsque ce nombre de microbes est dépassé
infections dans les tissus normaux intacts.
Mais le niveau "critique" peut être bas. Donc, s'il y a une
pas le sang, les corps étrangers, les ligatures, pour le développement de l'infection est suffisant 10
4. Téléphone microbien Pt. (10 000). Et lorsque vous attachez des ligatures et causé par ce
trouble de l'alimentation (ishimia par ligature) - 10 à 3ème suffisent. (1000)
corps microbiens pour 1 gramme de tissu.
Lorsque vous appliquez une blessure (opération, aléatoire) se développe comme ceci
appelé le processus de la plaie.
Le processus de plaie est un ensemble complexe de réactions locales et générales du corps.
se développant en réponse à des lésions tissulaires et à une infection.
Selon des données modernes, le déroulement du processus de plaie est subdivisé de manière conditionnelle.
il y a 3 phases principales:
Phase 1 - phase d'inflammation;
Phase 2 - la phase de régénération;
3 phase - la phase de l'organisation de la cicatrice et de l'épithélialisation.
La phase 1 - la phase d'inflammation - est divisée en 2 périodes:
Et - la période de changements vasculaires;
B - la période de nettoyage de la plaie;
Dans la phase 1 du processus de plaie sont observés:
1. Modifications de la perméabilité vasculaire suivies d'une exsudation;
2. migration de leucocytes et d'autres éléments cellulaires;
3. Gonflement du collagène et synthèse de la substance principale;
4. Acidose due au manque d'oxygène.
En phase 1, en plus de l'exsudation, il y a aussi absorption (résorption) de toxicité
nouveaux produits de dégradation des bactéries et des tissus. L'aspiration de la plaie va à
granulations fermant la plaie.
Avec des plaies purulentes étendues, la résorption des toxines conduit à une intoxication
le corps, il y a une fièvre de résorption.
Phase 2 - la phase de régénération est la formation de granulations, c'est-à-dire tendre
tissu conjonctif avec capillaires nouvellement formés.
3 phase - la phase de l'organisation de la cicatrice et l'épithélialisation, dans laquelle la douce
le tissu conjonctif est transformé en cicatrice dense et épithéliale
tion commence par les bords de la plaie.
Allouer:
1. Cicatrisation primaire de la plaie (par intention primaire) - en contact avec
toucher les bords de la plaie et l’absence d’infection pendant 6-8 jours. Opérationnel
plaies - par intention primaire.
2. Cicatrisation secondaire (tension secondaire) - avec suppuration de la plaie
ou une grande diastase des bords de la plaie. Quand cela est rempli de granulations,
le processus est long, dans quelques semaines.
3. Guérir une plaie sous une gale. soigne généralement superficiellement
les plaies, lorsqu'elles sont couvertes de sang, d'éléments cellulaires, se forment
peler. L'épithélisation se fait sous cette croûte.
TRAITEMENT DU SAR:
Il existe un traitement chirurgical des plaies et un traitement médicamenteux.
il existe plusieurs types de traitement chirurgical:
1. Traitement chirurgical primaire des plaies (PHOR) - dans tous les cas
plaie de thé pour prévenir le développement de l'infection.
2. Traitement chirurgical secondaire de la plaie - pour indications secondaires
fosses, déjà dans le contexte de l’infection développée.
En fonction du moment du traitement chirurgical des plaies,
1. CHOR précoce - effectué au cours des 24 premières heures, la cible est avertie
contrôle des infections;
2. CHORUS différé - exécuté dans les 48 heures à condition
utilisation préalable d'antibiotiques;
3. CHOR tardif - produit après 24 heures et quand utilisé
antibiotiques, après 48 heures, et est déjà destiné au traitement des maladies développées
les infections.
À la clinique, les plaies incisées et perforantes sont les plus courantes.
le traitement d’une blessure par arme blanche consiste en 3 étapes:
1. dissection des tissus: transférer le coup de couteau sur incisé;
2. excision des bords et du bas de la plaie;
3. révision du canal de la plaie afin d’exclure les blessures pénétrantes
dans la cavité (pleurale, abdominale).
Le chœur se termine par la suture.
Il y a:
1. suture primaire - immédiatement après le CHO;
2. suture séparée - après suture CLEAR, mais ne nouez pas, et
dans les 24 à 48 heures, les coutures sont nouées, si la plaie ne s'est pas développée
Suture 3.secondaire - après le nettoyage de la plaie de granulation 10-12 après
TRAITEMENT DE RAS PURULENT.
Le traitement des plaies purulentes doit être compatible avec les phases de la plaie.
processus.
Dans la première phase - inflammation - la plaie est caractérisée par la présence de pus dans
plaie, nécrose tissulaire, développement microbien, œdème tissulaire, succion
toxines.
Tâches de traitement:
1. Enlèvement de pus et de tissu nécrotique;
2. réduction de l'œdème et de l'exsudation;
3. la lutte contre les microorganismes;
1. Drainage des plaies: passif, actif.
2. Hypert.r-ry:
Les chirurgiens les plus couramment utilisés, solution à 10% de chlorure de sodium
(la solution dite hypertonique). Il y en a d'autres que lui.
solutions hypertoniques: solution d'acide borique à 3-5%, solution de sucre à 20%,
Solution à 30% d'urée, etc. Les solutions Hypertonic sont conçues pour
écoulement de la plaie. Cependant, il a été constaté que leurs osmotiques
l'activité ne dure pas plus de 4-8 heures après quoi ils sont dilués avec la plaie
secret, et la sortie s'arrête. Par conséquent, les chirurgiens ont récemment
semble être hypertendu
En chirurgie, diverses pommades sont utilisées sur le zhtrovoï et la vaseline.
base hurlante; Pommade Vishnevsky, émulsion de synthomycine, pommade avec a / b -
tétracycline, néomycine, etc. Mais ces pommades sont hydrophobes, c’est-à-dire
ne pas absorber l'humidité. Pour cette raison, les tampons avec ces pommades ne fournissent pas
écoulement de la blessure d'un secret de la blessure, devenir seulement un bouchon. Dans le même
les antibiotiques présents dans la composition des onguents ne sont pas exemptés de la
pommade et n’ont pas une action antimicrobienne suffisante.
Pathogénétiquement justifié l'utilisation de nouvelle eau hydrophile
onguents solubles - Levosin, levomikol, acétate de mafénide. De tels onguents
zey dans la plaie. L'activité osmotique de ces pommades dépasse l'effet de l'hygiène.
solution pertonic 10-15 fois, et dure 20-24 heures,
par conséquent, un pansement par jour suffit pour une action efficace
4. Enzymothérapie:
Le tissu nécrotique est utilisé pour éliminer rapidement les tissus morts.
préparations médicinales. Les enzymes protéolytiques sont largement utilisées -
trypsine, himopsine, himotripsine, Territilin. Ces médicaments causent
tissu nécrotique Zic et accélérer la cicatrisation de la plaie. Cependant, ces
les enzymes ont des inconvénients: Les enzymes de la plaie conservent leur activité.
pas plus de 4-6 heures. Par conséquent, pour le traitement efficace des plaies purulentes
l'accouplement doit être changé 4 à 5 fois par jour, ce qui est presque impossible. Le
un tel manque d'enzymes est possible en les incluant dans des pommades. Donc
la pommade Iruksol (Yougoslavie) contient l’enzyme pentidase et un antiseptique
chloramphénicol. La durée des enzymes peut être augmentée de
leur immobilisation dans les matériaux de pansement. Donc, la trypsine, immobilisée
la baignade sur des serviettes est valable 24 à 48 heures. Par conséquent, un
le cerclage par jour procure un effet thérapeutique complet.
5. L'utilisation de solutions antiseptiques.
Les solutions de furacilline, peroxyde d'hydrogène, borique
etc., il a été établi que ces antiseptiques n’ont pas une efficacité suffisante.
activité antibactérienne contre les agents pathogènes les plus fréquents
infection chirurgicale.
Parmi les nouveaux antiseptiques, il faut distinguer: médicament à base d’iodopyrone,
l'iode de maintien est utilisé pour traiter les mains du chirurgien (0,1%) et pour le traitement
plaies (0,5-1%); dioxidine 0,1-1%, solution d'hypochlorite de sodium.
6. Méthodes de traitement physique.
Dans la première phase du processus de plaie, le traitement des plaies au quartz est utilisé;
cavitation trasonique de cavités purulentes, UHF, oxygène hyperbare
7. L'utilisation du laser.
Dans la phase d'inflammation du processus de plaie, haute énergie
chesky ou laser chirurgical. Faisceau moyennement défocalisé
le laser russe effectue l'évaporation du pus et de la nécrose
des tissus, il est donc possible d’atteindre une stérilité complète des plaies, ce qui permet
dans certains cas, cela imposera une suture primaire à la plaie.
Traitement des plaies dans la deuxième phase du processus de régénération de la plaie.
Tâches: 1. Traitement anti-inflammatoire
2. Protection des granulations contre les dommages
3. Stimulation de la régénération
Ces tâches sont traitées:
a) pommade: méthyluracile, troxevasine - pour stimuler la rég
nération; pommade à base de graisse - pour protéger les granulations des dommages
; pommade hydrosoluble - effet anti-inflammatoire et protection des plaies
d'une infection secondaire.
b) préparations à base de plantes - jus d'aloès, argousier
et l'huile de rose musquée, Kalanchoe.
c) application au laser - dans cette phase du processus de plaie, ils utilisent
lasers (thérapeutiques) à basse énergie avec stimulant
l'action.
Traitement des plaies en 3ème phase (phase d'épithélialisation et de cicatrisation).
Objectif: accélérer le processus d'épithélialisation et de cicatrisation des plaies.
A cette fin, on utilise des huiles d’argousier et de rose musquée, en aérosol
li, troksevazin - jelly, irradiation laser à basse énergie.
Avec de nombreux défauts de la peau, ne guérit pas à long terme
nah et ulcères dans les phases 2 et 3 du processus de plaie, c.-à-d. après le nettoyage des plaies
À partir du pus et de l'apparition de granulations, la dermoplastie peut être réalisée:
a) simili cuir
b) lambeau déplacé fendu
c) la tige de Filatov
d) autodermoplastie avec un lambeau complet
e) autodermoplastie libre avec un mince volet de Tirsh
Le traitement des plaies purulentes comprend deux directions: locale et locale. traitement général. La nature du traitement est également déterminée par la phase du processus de plaie.
- TRAITEMENT LOCAL DE RAS PURULENT
Dans la première phase du processus de plaie (phase d'inflammation), le chirurgien assume les tâches principales suivantes:
- Lutte contre les microorganismes dans la plaie.
- Assurer un drainage adéquat de l'exsudat.
- Favoriser le nettoyage rapide des plaies nécrotiques.
- Réponse inflammatoire réduite.
Lorsque la plaie postopératoire est purulente, il suffit généralement d’enlever les points de suture et de diluer largement ses bords. Si ces mesures ne suffisent pas, un traitement chirurgical secondaire (WMO) de la plaie est nécessaire.
b) chirurgie secondaire de la plaie
Les indications pour le WCS d’une plaie sont la présence d’un foyer purulent, l’absence d’un écoulement adéquat de la plaie (retard du pus), la formation de vastes zones de nécrose et de fuites purulentes. La contre-indication n’est qu’un état très grave du patient, tout en se limitant à l’ouverture et au drainage du foyer suppuratif.
Les tâches incombant au chirurgien qui effectue les blessures de l’OMM:
- Ouverture d'un foyer purulent et de fuite.
- Excision de tissu non viable.
- Mise en place d'un drainage adéquat des plaies.
À l'instar du traitement chirurgical primaire, l'OMM est une intervention chirurgicale indépendante. Il est effectué dans l'équipe chirurgicale des chirurgiens utilisant le traitement de la douleur. Seule une anesthésie adéquate permet de résoudre toutes les tâches de l’OMM. Après ouverture
le foyer purulent est réalisé par une révision minutieuse de l'instrument et du doigt le long de la plaie elle-même et de la localisation possible des fuites, lesquelles sont ensuite ouvertes à travers la plaie principale ou la cavité contraceptive et drainées. Après avoir effectué une révision et déterminé la quantité de nécrose, le pus est évacué et l'excision des tissus non viables (nécroectomie). Il ne faut pas oublier qu'il peut y avoir de gros vaisseaux et des nerfs à proximité ou dans la plaie elle-même, qui doivent être préservés. Avant la fin de l'opération, la cavité de la plaie est abondamment lavée avec des solutions antiseptiques (peroxyde d'hydrogène, acide borique, etc.), légèrement tamponnée avec des lingettes antiseptiques à base de gaze et égouttée. La méthode de traitement la plus avantageuse pour les plaies purulentes étendues consiste à drainer les liquides. En cas de lésion du membre, une immobilisation est nécessaire.
Le tableau 4.2 présente les principales différences entre les plaies PEC et WCS.
Tableau 4.2
Différences entre le traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies
|
Signes de |
PHO |
OMM |
|
Les délais |
Dans les 48 à 72 premières heures |
Après 3 jours ou plus |
|
Le but principal de l'opération |
Avertissement suppuration |
Traitement de l'infection |
|
État de la plaie |
Ne granule pas et ne contient pas de pus. |
Granule et contient du pus. |
|
¦ Etat du tissu excisé |
Avec des signes indirects de nécrose |
Avec des signes évidents de nécrose |
|
Raison saignements |
Automutilation et dissection tissulaire pendant la chirurgie |
Arrosion du vaisseau dans les conditions du processus purulent et endommagement lors de la dissection des tissus |
|
La nature de la couture |
Fermeture de suture primaire |
Dans l'imposition ultérieure possible de coutures secondaires |
|
1 Le drainage |
Selon les témoignages |
Sûr de |
c) Traitement des plaies purulentes après la chirurgie
Après avoir terminé le WCS ou la simple ouverture (ouverture) de la plaie à chaque pansement, le médecin examine la plaie et évalue son état, en notant la dynamique du processus. Les bords sont traités avec de l'alcool et une solution contenant de l'iode. La cavité de la plaie est nettoyée avec une boule de gaze ou une serviette en pus et des zones de nécrose séquestrées libres, le tissu nécrotique est excisé par une méthode aiguë. Viennent ensuite un lavage aux antiseptiques, un drainage (selon les indications) et un colmatage lâche.
Lors de la première phase de cicatrisation, lorsque l'exsudation est abondante, les préparations pour pommades ne peuvent pas être utilisées, car elles créent un obstacle à la sortie des écoulements, dans laquelle se trouvent un grand nombre de bactéries,
produits de protéolyse, tissus nécrotiques. Pendant cette période, le pansement doit être aussi hygroscopique que possible et contenir des antiseptiques. Il peut s'agir d'une solution d'acide borique à 3%, d'une solution de chlorure de sodium à 10%, d'une solution de dioxidine à 1%, d'une solution de chlorhexidine à 0,02%, etc. Uniquement pendant 2-3 jours, il est possible d'utiliser des pommades hydrosolubles: "Levomekol", "Levosin", " Levonorsin, Sulfamekol et 5% de pommade à la dioxidine.
La «nécrotomie chimique» à l'aide d'enzymes protéolytiques à effet nécrolytique et anti-inflammatoire a une certaine valeur dans le traitement des plaies purulentes. À cette fin, on utilise la trypsine, la chymotrypsine, l'himopsine. Les médicaments sont versés dans la plaie sous forme sèche ou injectés dans une solution antiseptique. Pour l'élimination active de l'exsudat purulent, les sorbants sont placés directement dans la plaie, le plus commun d'entre eux est le polyphepan.
Afin d'améliorer l'efficacité de l'OMM et de poursuivre le traitement des plaies purulentes dans les conditions modernes, diverses méthodes physiques d'exposition sont utilisées. La cavitation par ultrasons des plaies, le traitement sous vide des cavités purulentes, le traitement par jet pulsé, diverses applications au laser sont largement utilisées. Toutes ces méthodes visent à accélérer la purification du tissu nécrotique et les effets néfastes sur les cellules microbiennes.
d) Traitement en phase de régénération
Au cours de la phase de régénération, lorsque la plaie est débarrassée des tissus non viables et que l'inflammation a disparu, ils passent à l'étape suivante du traitement, dont les tâches principales sont de supprimer l'infection et de stimuler les processus de réparation.
Dans la deuxième phase de cicatrisation, la formation de tissu de granulation joue un rôle prépondérant. Malgré le fait qu'il ait également une fonction protectrice, il est impossible d'exclure complètement la possibilité d'une nouvelle inflammation. Durant cette période, en l'absence de complications, l'exsudation diminue considérablement et la nécessité d'un pansement hygroscopique élimine l'utilisation de solutions hypertoniques et de drainage. Les granulations sont très délicates et vulnérables, il est donc nécessaire d'utiliser des préparations sur une base de pommade, ce qui évite les traumatismes mécaniques. Des antibiotiques (synthomycine, tétracycline, pommades à la gentamiycine, etc.) stimulant des substances (huile de méthyluracile à 5% et 10%, Solcoseril, Actovegin) sont également ajoutés à la composition des pommades, émulsions et laques.
Les pommades à plusieurs composants sont largement utilisées. Ils contiennent des substances anti-inflammatoires qui stimulent la régénération et améliorent la circulation sanguine régionale, les antibiotiques. Ceux-ci incluent "Levomethoxide", "Oksizon", "Oxycyclosol", liniment balsamique selon A.V. Vichnevsky.
Pour accélérer la cicatrisation, on utilise la technique consistant à appliquer des coutures secondaires (précoces et tardives) et à resserrer les bords de la plaie avec un pansement adhésif.
e) Traitement des plaies en phase de formation et de réorganisation des cicatrices
Dans la troisième phase de la guérison, la tâche principale est d’accélérer l’épithélisation de la plaie et de la protéger des traumatismes excessifs. Pour cela, des pansements avec des onguents indifférents et stimulants sont utilisés, ainsi que des procédures physiothérapeutiques.
e) traitement de physiothérapie
Les procédures de physiothérapie occupent une place importante dans le traitement des plaies purulentes.
Dans la première phase, le champ électrique UHF et l'irradiation ultraviolette dans la dose érythémale stimulent également l'activité phagocytaire des leucocytes et exercent une action antimicrobienne pour soulager l'inflammation aiguë, réduire l'œdème, la douleur et accélérer le rejet des tissus nécrotiques. L'électro et la phonophorèse sont utilisées pour l'administration topique d'antibiotiques, d'anti-inflammatoires et d'analgésiques. Il convient de rappeler qu’en cas d’écoulement insuffisant du contenu purulent, les procédures de physiothérapie entraînent une aggravation du processus inflammatoire purulent.
Dans les deuxième et troisième phases du processus de plaie, l’irradiation UV et l’irradiation laser avec un faisceau défocalisé sont utilisées pour activer les processus de réparation et l’épithélialisation. Le champ magnétique a un effet vasodilatateur et stimulant. Il est à noter que lorsqu'il est exposé à un champ magnétique pulsé, la croissance des fibres nerveuses est activée, la synaptogenèse augmente, la taille de la cicatrice diminue.
Pendant toute la période du processus de plaie, il est possible d'utiliser une oxygénation hyperbare, qui améliore la saturation des tissus en oxygène.
g) Traitement en milieu antibactérien
En cas de blessures et de brûlures étendues, le traitement dans un environnement non bactérien contrôlé est appliqué avec succès. Il existe des isolants de types général et local. L'isolement de l'ensemble du patient est nécessaire dans le traitement des patients présentant une résistance réduite à l'infection: après des opérations oncologiques accompagnées d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie massive, lors de greffes d'organes associées à l'utilisation constante d'immunosuppresseurs qui suppriment la réaction de rejet, et de diverses maladies du sang entraînant une altération et une suppression de la fonction lymphatique leucopoïèse.
Le traitement en milieu abactérien est réalisé sans pansement, ce qui contribue au dessèchement de la plaie, ce qui nuit aux microorganismes. Les paramètres suivants sont maintenus dans l'isolateur: température - 26-32 ° C, pression - 5-15 mm Hg. Art., Humidité relative de 50 à 65%. Ils peuvent varier en fonction de la nature du processus de la plaie.
- Traitement général
- Thérapie antibactérienne.
- Désintoxication.
- Thérapie immunomodulatrice.
- Thérapie anti-inflammatoire.
- Thérapie symptomatique.
La thérapie antibactérienne est l’un des composants de la thérapie complexe des maladies purulentes, et en particulier des plaies purulentes. Il est principalement utilisé dans la première et la deuxième phase du processus de plaie.
En l'absence de signes d'intoxication, de la petite taille de la plaie, de la préservation de l'intégrité des structures osseuses, des gros vaisseaux et de l'absence de maladies associées, il suffit généralement d'appliquer les principes du traitement local. Dans une situation différente, l’antibiothérapie doit être instaurée le plus tôt possible.
L'un des principes de base de la thérapie est l'utilisation du médicament, auquel la microflore de la plaie est sensible. Mais à partir du moment où vous prenez le matériel pour obtenir les résultats de l’étude, il faut parfois plus d’une journée. Il est alors souhaitable d’introduire un antibiotique, auquel l’infection présumée est généralement la plus sensible. Dans ce cas, la détermination des caractéristiques du pus inhérentes à tout micro-organisme peut aider.
Les staphylocoques forment le plus souvent un pus jaunâtre épais, des streptocoques - pus liquide jaune-vert ou un type de rachitisme, E. coli - du pus brun ayant une odeur caractéristique. Un bâton de pus bleu-vert donne une tache correspondante de vinaigrette et une odeur sucrée. Des signes similaires ont un pus formé par Proteus, mais n’ont généralement pas de couleur verte. Il ne faut pas oublier que les infections mixtes sont plus courantes dans les plaies purulentes. Par conséquent, il est préférable, au début, de prescrire des médicaments antibactériens à large spectre. Après avoir déterminé la sensibilité, l’antibiotique peut être changé ou sa posologie prise.
La thérapie antibactérienne comprend également des médicaments strictement dirigés contre certaines bactéries ou leurs groupes. Différents bactériophages - streptocoques, staphylocoques, protecteurs, pseudomonas, coli-phages, ainsi que des phages complexes, tels que le pyophage, composé de plusieurs types de bactériophages - trouvent leur application. Aux fins de l'immunisation passive, une u-globuline antistaphylococcus est administrée sous différents types de plasmas - antistaphylococcique hyperimmun, antiséschirichiose, antisexpous et anti-lipopolysaccharide (contre les micro-organismes gram-négatifs). L'immunisation active à l'aide d'anatoxines et de vaccins est utilisée à titre prophylactique afin de préparer le patient à combattre lui-même l'infection. Anatoxine staphylococcique habituellement utilisée, vaccin polyvalent Pseudomonas, etc.
b) désintoxication
Une grande quantité de nécrose et une infection en développement déterminent la saturation du corps en toxines. Un patient présentant une plaie purulente dans la première phase présente tous les signes d'intoxication (frissons, fièvre, transpiration, faiblesse, mal de tête, manque d'appétit), les modifications inflammatoires dans le sang et les analyses d'urine sont en augmentation. Tout cela sert d’indication au traitement de désintoxication, qui fait appel à plusieurs techniques présentées ci-dessous pour accroître leur complexité et leur efficacité:
- Infusion saline
- Méthode de diurèse forcée
- Utilisation de solutions de désintoxication
- Méthodes de désintoxication extracorporelles.
Dans la phase de régénération et de formation de cicatrice, un traitement de désintoxication n’est généralement pas nécessaire.
c) immunothérapie.
L'intoxication se développe lorsqu'un processus purulent se produit dans une plaie, une diminution de la résistance corporelle est souvent observée avec une baisse du niveau de production d'anticorps, une activité phagocytaire, un déficit en sous-populations de cellules lymphoïdes et un ralentissement de leur différenciation. Cela conduit à l'utilisation à long terme de médicaments antibactériens puissants.
Ces changements contribuent au développement ultérieur de l’infection, à une augmentation de la zone de nécrose secondaire et à une détérioration progressive de l’état du patient. Afin de corriger cette déficience temporaire, des immunomodulateurs sont utilisés.
L'interféron le plus utilisé, le lévamisole, les préparations du thymus (thymaline, timosine, T-activine). Cependant, avec une administration à long terme et à fortes doses, ces médicaments inhibent la production de leurs propres cellules immunitaires. Récemment, une attention de plus en plus grande a été accordée aux cytokines créées par la méthode de génie génétique, en particulier les interleukines qui ont un large éventail d'applications pour les états d'immunodéficience. L'interleukine-1 recombinante humaine ("Betaleikin") et l'interleukine-2 ("Roncoleukine") ont été créées et utilisées.
d) Thérapie anti-inflammatoire
Le traitement anti-inflammatoire n'est pas le traitement de choix pour les plaies, il est utilisé très rarement et se résume à l'administration de médicaments du groupe des salicylates, de médicaments anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. Cela réduit les manifestations de l'inflammation,
l'œdème, la perfusion et l'oxygénation des tissus entourant la plaie augmentent, leur métabolisme s'améliore. Cela conduit à l'accélération de la formation de la ligne de démarcation et à l'élimination la plus rapide de la nécrose.
d) Thérapie symptomatique
Dans la phase d'inflammation due à un œdème tissulaire, un syndrome douloureux se développe. Il est considérablement réduit avec un drainage adéquat de la plaie. Si nécessaire, des analgésiques supplémentaires (généralement non narcotiques) sont introduits. Lorsque la fièvre utilisé antipyrétiques.
Chez les patients présentant des troubles graves de l’activité de divers organes et systèmes à la suite d’une blessure directe ou des complications d’une plaie purulente, leur correction est nécessaire. En cas de perte de sang importante, des transfusions sanguines, ses composants et des solutions de substitution du sang sont effectués.
Avec de nombreux défauts de plaie entraînant la perte de liquides, de protéines et d’électrolytes par la surface, le traitement de remplacement de la perfusion comprend des hydrolysats de protéines, du plasma natif, des mélanges d’acides aminés et des solutions polyioniques. La thérapie fortifiante comprend des vitamines de divers groupes (C, B, E, A) et des stimulants de régénération (méthyluracile, pentoxyl, orotate de potassium, hormones anaboliques). Dans le même temps, le traitement de maladies concomitantes aggravant l’état général du patient et la cicatrisation de la plaie (correction le diabète, normalisation de la circulation sanguine, etc.).
Traitement des plaies purulentes
Un traitement chirurgical secondaire (OMM) est effectué dans tous les cas de plaies infectées en l'absence de contre-indications fonctionnelles et esthétiques. Elle consiste en l'ouverture d'un foyer purulent et de fuites, l'évacuation de pus et l'excision de tissus non viables avec la disposition obligatoire d'un drainage adéquat de la plaie. De préférence, drainage par écoulement. À toutes les étapes de l'opération en utilisant des antiseptiques efficaces. Les coutures, en règle générale, ne s'imposent pas. Dans la suite possible imposition de coutures secondaires.
Dans certains cas, lors de l’excision radicale de l’abcès dans l’OSV, des sutures primaires peuvent être appliquées avec le drainage obligatoire de la plaie. En présence de contre-indications à la conduite de l'OMM, se limitent à des mesures visant à assurer une évacuation adéquate de l'exsudat. Lorsque les suppurations de plaies chirurgicales sont généralement limitées à enlever les sutures et à diluer les bords de la plaie. Dans ce cas, l’OMM est réalisée dans son intégralité moins souvent.
Le traitement local des plaies purulentes après traitement chirurgical dépend de la phase du processus de la plaie.
La base est la thérapie antibactérienne dans les phases 1-2 du processus de la plaie. Le médicament doit être prescrit en tenant compte de la sensibilité de la microflore de la plaie. En plus des agents antimicrobiens, des bactériophages sont utilisés.
Le traitement de désintoxication est également utilisé aux phases 1-2 en présence de manifestations systémiques du processus inflammatoire. Infusions de solution saline, diurèse forcée, transfusion de solutions de détoxification, dans les cas graves - la désintoxication extracorporelle est utilisée.
L'immunothérapie est réalisée au moyen d'immunisations actives et passives ou d'immunomodulateurs.
La thérapie symptomatique comprend le soulagement de la douleur, la correction des troubles des organes et des systèmes, la correction des troubles de l'homéostasie, etc.
Ces dernières années, la prévalence croissante de chirurgie purulente ils trouvent des générateurs optiques quantiques, c'est-à-dire des lasers, à l'aide desquels des masses purulentes-nécrotiques sont éliminées en mode évaporation, ce qui entraîne la stérilisation de la surface de la plaie. Les lasers à l'hélium-néon ou au CO2 sont couramment utilisés à cette fin. Cependant, la destruction de la ligne de démarcation lors de l'utilisation de cette méthode contribue à l'ensemencement microbien sans entrave des tissus environnants.
Parmi les méthodes modernes qui augmentent l'efficacité du traitement des plaies purulentes, il est nécessaire de mentionner le traitement de la surface de la plaie à l'aide d'un jet de plasma ou du "scalpel à plasma".
Toutes les méthodes appliquées de traitement chirurgical des plaies purulentes poursuivent le même objectif: réduire la contamination microbienne de la surface de la plaie, qui est obtenue en éliminant la principale source d’infection, ainsi que les restes de tissu nécrotique et leurs produits de carie. Assez méthode efficace L'élimination la plus complète des germes d'une plaie est le traitement avec un jet de solution pulsé utilisant un équipement spécial, permettant de fournir de 100 à 1000 pulsations du jet par minute. Pendant le traitement, un antiseptique ou tout autre liquide stérile est fourni sous pression jusqu'à 3 atm. avec un débit de 8-10 litres de solution en une session. Dans le même temps aspiré décharge. L’utilisation de cette méthode permet de réduire la quantité de microbes dans la plaie, le niveau de contamination du défaut de la plaie devenant plusieurs fois inférieur au seuil critique.
La cavitation ultrasonique, les flux acoustiques et la pression acoustique variable au cours de la dernière décennie ont été largement utilisés en chirurgie purulente. Les vibrations ultrasoniques produisent une émulsification de la décharge de la plaie, suivie d'un nettoyage ultérieur. De plus, sous l'influence des ultrasons, des antibiotiques et plusieurs antiseptiques pénètrent plus profondément dans le tissu environnant de la plaie. Toutefois, en ce qui concerne l'augmentation de la diffusion de substances médicamenteuses sous l'influence des ultrasons, il convient de noter que, parallèlement, les produits de désintégration des tissus, les toxines et même les micro-organismes individuels sont transférés de la plaie dans les tissus de la zone proche du bord.
Propriétés bactériostatiques de basses températures ont permis d'appliquer exposition cryogéniquedans le traitement des plaies purulentes. En refroidissant la surface de la plaie par dosage, il est possible de réduire le métabolisme dans les tissus endommagés et de normaliser le tonus vasculaire, améliorant ainsi l'hémolymphocirculation des tissus. Dans le même temps, l'inflammation, l'exsudation et l'hydratation diminuent, ce qui contribue à la normalisation du trophisme des tissus et empêche leur destruction secondaire. Il est à noter que la cryothérapie retarde considérablement la reproduction de presque tous les types de micro-organismes présents dans la plaie. Cependant, parallèlement à la création de conditions optimales pour la cicatrisation, l'utilisation de tout type de cryofacteur peut provoquer des lésions dues au froid des tissus adjacents à la plaie.
Un effet positif dans le traitement des défauts de plaie étendus a une méthode oxygénation hyperbare.Dans la phase d'inflammation aiguë sous son influence, la surface de la plaie est nettoyée plus rapidement du tissu nécrotique. La saturation du plasma sanguin en oxygène sous pression entraîne l'élimination de l'hypoxie locale et générale, ce qui normalise les processus d'oxydo-réduction dans les tissus. De plus, l'augmentation de la pression d'oxygène renforce l'effet bactériostatique, en particulier en cas d'infection anaérobie de la plaie. Cependant, avec une oxygénation suffisamment longue, les effets toxiques de l'oxygène sur les tissus présentent certains dangers.
Le traitement des plaies purulentes dans les cas où leur infection secondaire est associée à des souches hospitalières de micro-organismes est particulièrement difficile. La solution à ce problème est obtenue en utilisant des ressources locales. isolateurs avec environnement antibactérien réglable.Indications pour leur utilisation:
Plaies purulentes avec de nombreux défauts des tissus mous;
Fractures osseuses ouvertes, compliquées d'infection;
Infections putrides et anaérobies diagnostiquées.
L'isolateur maintient un microclimat contrôlé avec une température, une humidité, une pression et un débit d'air ajustables, tout en créant une surpression variant dans des limites prédéterminées, contribuant à l'amélioration de la microcirculation tissulaire. À cet égard, dès le premier jour, le gonflement des tissus dans la région de la plaie disparaît complètement et l'exsudat purulent s'évapore rapidement de la surface de la plaie, ce qui crée des conditions défavorables pour la reproduction des bactéries.
Les méthodes de traitement complexes modernes incluent la thérapie systémique à l'ozone, qui a des effets thérapeutiques de désintoxication, antihypoxant et immunostimulant.
Le contrôle du déroulement de la plaie est nécessaire dans le traitement de toute plaie purulente. Outre les méthodes cliniques et de laboratoire, diverses méthodes sont utilisées pour contrôler la dynamique du paysage microbien, le niveau de contamination et les processus de régénération dans les tissus. Ce sont des laboratoires bactériologiques, cytologiques et modernes de haute précision, y compris des méthodes rapides - chromatographie gaz-liquide, tests utilisant des systèmes enzymatiques, etc.
Traitement local des plaies purulentes en fonction de la phase du processus de plaie
Tâches en phase d'inflammation - Lutte contre l’infection, drainage adéquat, accélération du nettoyage de la plaie, réduction des manifestations systémiques de la réponse inflammatoire.
Après le WCS, un changement régulier des pansements avec des substances osmotiquement actives et des antiseptiques, des pommades hydrosolubles; accélérer la nécrolyse - enzymes protéolytiques; Cavitation ultrasonore; traitement sous vide; traitement de la plaie avec un jet pulsant d'antiseptique, etc.
De drogues contribuer à l'évacuation du contenu de la plaie, le mieux connu est une solution de chlorure de sodium à 10% ou une solution hypertonique. La solution hypertonique la plus répandue était apparemment due à la disponibilité et au faible coût. À l’heure actuelle, son utilisation a considérablement diminué grâce à l’avènement de technologies plus modernes et plus efficaces. des médicaments. Cependant, en l'absence d'autres médicaments, son utilisation est possible, seuls des pansements doivent être effectués après 4-6 heures, car à ce moment-là, son action déshydratante disparaît.
Actuellement le plus efficace et populaire des drogues , créé par à base d'oxyde de polyéthylène , à savoir: lévonorsine, lévomikol, lévosine.
Enzymes protéolytiquespossèdent une action nécrolithique, anti-inflammatoire, anti-œdémateuse et favorise un nettoyage rapide et sans douleur de la plaie des masses nécrotiques. Les médicaments les plus connus dans ce groupe sont la trypsine, l'himopsine et la chimiotrypsine. Territilit est une activité protéolytique contre les tissus nécrotiques - le produit de l'activité vitale du champignon Aspergillus terricola, l'onguent "iruxol", contenant un mélange d'enzymes et d'antibiotiques.
Antiseptiques. Sans entrer dans l’histoire de la question, nous notons seulement que de nombreux antiseptiques ont maintenant perdu leur sens. Ne nous attardons que sur les plus importants, qui sont utilisés le plus souvent.
Peroxyde d'hydrogène – traite les antiseptiques faibles et est utilisé comme solution à 3% pour traiter la surface de la plaie. Lors du contact du peroxyde d'hydrogène avec une plaie purulente, il se forme une mousse abondante qui nettoie mécaniquement la plaie des tissus nécrotiques, du pus, de la saleté, etc., et à cet égard, cette préparation n'a pas d'analogue.
Des préparations d'iode sous forme de solutions à 5% étaient auparavant utilisées pour traiter la peau autour des plaies et du champ opératoire. En raison de complications assez fréquentes (réactions allergiques), il est actuellement recommandé d’utiliser 1% solution d'eau l'iodonate ou l'iodopyrone.
L'iodonate - un complexe de tensioactifs contenant de l'iode - a une activité bactéricide prononcée, qui est fournie non seulement par la teneur en iode, mais également par les tensioactifs eux-mêmes.
L'iodopirone est l'iodophore, qui est un mélange de complexe polyvinylpyrrolidone-iode avec de l'iodure de potassium. L'iodopirone a une activité bactéricide contre Escherichia coli, Staphylococcus aureus et d'autres microbes pathogènes. Des solutions d'iodopyrone à 0,5% et 1% sont appliquées au traitement du champ chirurgical et au traitement complexe des plaies purulentes.
L'acide borique sous forme de poudre ou de solution à 1-3% est toujours utilisé en chirurgie purulente en raison du fait qu'il est très bon marché et, plus important encore, remède efficace Anti-Pseudomonase.
De plus en plus, dans le traitement des plaies purulentes, on obtient une solution active d'hypochlorite de sodium (NaOCl‾) à une concentration de 0,03% à 0,06%, contenue dans une solution physiologique de chlorure de sodium. Une solution active d'hypochlorite de sodium peut être appliquée avec succès dans les cas d'infection sévère résistant à l'action d'antibiotiques ou d'infection grave. réaction allergique sur leur introduction. La solution active d'hypochlorite de sodium est un antiseptique à large spectre efficace contre les pathogènes et les champignons les plus courants. La solution active d'hypochlorite de sodium peut être utilisée dans les deux phases du processus de la plaie, mais il est préférable de l'utiliser dans la première phase (phase de nettoyage de la plaie des tissus nécrotiques).
La dioxidine, un antiseptique à large spectre, est utilisée pour laver les plaies sous forme de solutions à 0,1–1%.
Solution de chlorhexidine à 4% - le principe actif gluchexate de chlorhexidine - agent désinfectant et antiseptique, utilisé pour le traitement des plaies et le champ postopératoire.
Electrophorèse avec antibiotiques sur la zone de la plaie vous permet d’atteindre une concentration élevée du médicament dans les tissus affectés (2 à 3 fois supérieure à la concentration d’antibiotique dans le sang), ce qui accélère en fin de compte le processus de guérison de la plaie.
Immunothérapie de l'infection de la plaie.L’état des défenses immunitaires de l’organisme est déterminant pour le développement d’une infection purulente et, surtout, pour l’évolution de la maladie; par conséquent, une grande attention est accordée à la correction des immunorésistances spécifique et non spécifique. Pour la stimulation non spécifique l'immunorésistance est utilisée méthyluracile, pentoxyle, prodigiosane, thymaline, thymazine et d'autres. spécifique stimuler les défenses immunitaires du corps immunisation active anatoxine staphylococcique et passif:plasma antistaphylococcique, γ-globuline antistaphylococcique, plasma antistaphylococcique hyperimmune et d'autres
Thérapie de désintoxication et de désensibilisation avec des blessures étendues et des formes graves d'infection de la plaie comprend les fluides intraveineux solutions de glucose, plasma natif, reopolyglukine, reomacrodex, gemodeza, mannitol, solutions chlorure de calcium, pipolfen, suprastin, diazoline et ainsi de suite
Correction des violations du système sanguin kinin.Le système sanguin à la kallikréine-kinine participe activement au développement de l'inflammation, donc dans les formes graves d'infection de la plaie inhibiteurs de protéase non spécifiques: contrycal, trasilol, gordox, zalol, acide epsilon-aminocaproïqueet autres
Tâches en phase de régénération - Combattre l'infection, protéger le tissu de granulation et stimuler la réparation. Des pommades antibactériennes liposolubles sont utilisées, des substances stimulantes. Après le nettoyage complet de la plaie, les sutures secondaires sont appliquées, le ruban adhésif est appliqué, l'autodermoplastie est effectuée.
Pommade à base d'eau. Levomekol, Levosin, dioksikol, dioksidinovaya 5% Onguent Onguent 10% mafenida sulfamekol acétate, furagel, d'une pommade à 0,5% hinifurila, yodopironovaya 1% pommade yodmetrikselen, streptonitol, pommade nitatsid miramistina 0,5% pommade Levendula, pommade lipocantine, pommade méthyluracile avec miramistin.
Absorbants Gelevin, celosorb, immosgent.
Les enzymes. Trypsine, la chymotrypsine, kallitin, crabe collagénase Karipazim, terrilitina (Protease C) protogentin (sipralin, lizoamidaza), des pansements contenant une enzyme (teralgim, immosgent) + trypsine de l'urée, de la trypsine + chlorhexidine profezim, sipralin, lizosorb 1,2 3, Kollavin. Les enzymes protéolytiques immobilisées telles que la trypsine, le lysosorb, la cypraline, la tripléine, la teralgine et la promesine sont en train de devenir courantes dans le traitement des plaies purulentes.
Solutions antiseptiques. Solution d'iodopyrone, solution à 0,2% de furagine potassique, suliodopirone, solution à 15% de dimephosphone, solution à 30% de PEG-400, solution à 0,01% de miramistin.
Aérosols. Nitazol, dioxysol, gentazol.
Les principaux groupes de médicaments pour le traitement des plaies au cours de la 2e phase du processus de plaie:
Pommade Osmotique Réglable. Méthyldioxyline, sulfargin, gel de fuzidina 2%, pommade à la lincomycine 2%.
Revêtement polymère. Kombutek-2, digisponibilité, algipor, algimaf, algikol, algico-ACF, kolahit, kolahit-F.
Hydrocolloïdes. Galagran, galacton.
Les huiles. Huile de mil (mélacile), huile d'argousier, huile d'églantier.
Aérosols. Dioxyplast, dioxysol.
Tâches en phase de réorganisation de la cicatrice - accélération de l'épithélialisation. Appliquer des pansements avec des onguents indifférents, physiothérapie. Faites des pansements tous les deux jours avec les mêmes médicaments que ceux utilisés lors de la deuxième phase du processus de plaie.
Drainage des plaies
L’utilisation d’antiseptiques physiques, proposée dès 1896 par M. Ya, permet d’assurer un écoulement adéquat de l’exsudat d’une plaie purulente. Transfiguration. L’essence de la méthode consiste en un drainage passif d’une plaie dû à l’introduction de tampons avec une solution hypertonique à 5-10% de chlorure de sodium et de caoutchoucs gradués avec imposition ultérieure de pansements hygroscopiques sur la plaie. En raison des lois de l'osmose et de la diffusion des fluides, le courant d'exsudat de la plaie se produit dans le bandage d'aspiration et la plaie est rapidement nettoyée des produits de pourriture des tissus, des microbes et de leurs toxines.
Le drainage d'une plaie est une méthode chirurgicale thérapeutique et prophylactique visant à créer des conditions défavorables au développement d'une infection dans la plaie en maintenant une évacuation à long terme de la décharge de la plaie et en contrôlant le déroulement du processus pathologique local.
Indications de drainage
La nécessité de garantir le rejet dans l'environnement en présence d'un foyer inflammatoire local ou de conditions favorables au développement d'un processus inflammatoire dans la plaie, ainsi que la nécessité d'évacuer les accumulations localisées de sang, de bile, de lymphe, de transsudat, etc., et de contrôler le déroulement de la plaie, y compris à risque élevé de saignements postopératoires.
Types de drainage
Le drainage peut être constitué de bandes de caoutchouc latex, de caoutchouc, de verre, de chlorure de vinyle, de silicone, de téflon, de tubes fluoroplastiques. Le drainage des plaies fréquemment utilisé avec des drains en gaze n'est actuellement pas recommandé en raison de l'arrêt très rapide de leur fonctionnement (4-6 heures). L'inconvénient des drains en caoutchouc est la séparation rapide de la fibrine et des adhérences de la cavité dans laquelle ils sont installés. De nos jours, un drainage complexe est souvent utilisé: multi-lumen, en forme de T, en éventail, de gaze en caoutchouc ("cigare"), drainage avec manchettes, etc. Exigences générales - le drainage doit être doux, lisse, durable, de préférence transparent et fait d'un matériau radio-opaque. .
Types et méthodes de drainage des plaies
Types de drainage: passif, actif, lessivage. Pour le drainage passif, il est actuellement recommandé d'utiliser des drains tubulaires perforés en polychlorure de vinyle ou des drains "à cigares" (un tube fin rempli de gaze). L'emplacement du drainage devrait être tel que l'écoulement se fasse de haut en bas, sous l'action de la gravité.
L'aspiration sous vide (à l'aide d'une poire en caoutchouc, d'aspiration) est utilisée pour le drainage actif de la cavité hermétique de la plaie, ce qui permet d'éliminer les espaces morts, de coller les bords des plaies et de réduire le risque de pénétration de la microflore par l'extérieur. L'emplacement du drainage devrait assurer le flux de décharge du bas vers le haut, contre la gravité. Il convient de rappeler que le drainage actif ne peut pas être utilisé pour évacuer les hématomes en croissance.
Le drainage par écoulement est effectué selon la méthode de lavage par aspiration avec l'installation d'un drainage contre-perforé, dont l'un introduit drogue, et sur un autre, la sortie est effectuée. L'introduction peut être un jet et goutte, fractionnelle ou permanente. La sortie peut être une manière passive et active. Cette méthode protège les plaies des ensemencements secondaires, contribue à une élimination plus complète des écoulements, crée des conditions d’environnement abactérien contrôlé et des conditions favorables à la cicatrisation des plaies.
Caractéristiques du drainage des plaies postopératoires: un risque élevé de suppuration des plaies postopératoires est généralement associé à une contamination de la plaie au cours de l'opération, à un tissu sous-cutané marqué, à l'impossibilité d'éliminer les "espaces morts", etc. Cela montre le drainage de la plaie en installant des drains contre-perforés par contre-perception et post-opératoire dialyse Le plus souvent, un tel drainage est nécessaire lors d'une mastectomie radicale, d'une hernie ventrale géante, d'une amputation d'un membre, d'un traitement chirurgical radical des foyers purulents de tissus mous. À l'ouverture des foyers purulents, un drainage passif à travers la plaie est généralement effectué, ce qui est toujours moins préférable. La technique de drainage est étudiée lors de travaux dans des services de garde, des vestiaires et des salles d'opération lors de l'analyse du traitement de patients présentant des plaies purulentes primaires et secondaires.
Complications de drainage
Les complications du drainage sont l'obturation et la perte de drainage, l'étanchéité insuffisante de la cavité drainée de la plaie, la compression et les lésions aux organes et tissus, la contamination microbienne par les tubes de drainage.
Rana- il s’agit de dommages aux tissus et aux organes, qui se produisent simultanément avec la violation de l’intégrité de la peau et des muqueuses pour diverses raisons.
Les signes classiques, sur la base desquels vous pouvez déterminer immédiatement la présence d’une plaie, sont:
2) béante;
3) saignements.
Classification des plaies.
Selon l'étiologie (en fonction du type d'agent traumatique).
1. Chirurgical (appliqué dans des conditions opératoires, sont aseptiques).
2. Aléatoire.
Selon le type d'agent traumatique.
1. en tranches.
2. Stab.
3. haché.
4. mordu.
5. meurtri.
6. écrasé.
7. Déchiré.
8. Coup de feu.
9. Brûlures.
10. mélangé.
En fonction de la présence de microflore dans la plaie et de sa quantité.
1. aseptique.
2. Contamination microbienne.
3. Purulent.
En relation avec les cavités du corps.
1. Pénétrant.
2. non pénétrant.
En fonction de la présence de complications.
1. Compliqué.
2. simple.
Les facteurs contribuant à l'apparition de complications sont la nature et l'étendue des lésions tissulaires, la présence de caillots sanguins, des zones de tissu nécrotique, des corps étrangers, la microflore, sa quantité et la virulence de la plaie.
Types de cicatrisation:
1) tension primaire (sans suppuration);
2) tension secondaire (avec la phase obligatoire de suppuration de la plaie et le développement de granulations);
3) sous la gale.
Le type de cicatrisation est extrêmement important car il détermine l’évolution clinique du processus de la plaie et toutes les tactiques médicales. Toute blessure peut guérir sans suppuration ou avec. Tout dépend de la réalisation d'un certain nombre de conditions.
Conditions de guérison par intention primaire.
1. L’absence de contamination microbienne élevée de la plaie.
2. L’absence de corps étrangers dans la plaie de caillots sanguins et de tissus non viables.
3. Approvisionnement en sang adéquat.
4. Juxtaposition exacte des bords de la plaie, manque de tension et poches.
5. Préservation de l'innervation des bords de la plaie.
6. Absence de troubles métaboliques (avec diabète décompensé).
Toute blessure doit être conforme à ces conditions, car dans ce cas, le traitement prendra beaucoup moins de temps.
Le processus de la plaie est un processus de phase et les chirurgiens le remarquent depuis longtemps. Diverses tentatives ont été faites pour classifier les phases du processus de plaie. Selon Pirogov, la plaie passe par trois étapes: œdème, nettoyage de la plaie, granulation.
Selon Kaliev, on distingue une période précoce, une période dégénérative-inflammatoire et une phase de récupération.
La classification moderne des phases du processus de plaie a été proposée par M. I. Kuzin. Il met en évidence les phases:
1) inflammation;
2) prolifération;
3) régénération (cicatrices).
2. Physiopathologie du processus de la plaie
Phase d'inflammation.La première étape sur le chemin de la cicatrisation. Le processus de cicatrisation commence à partir du moment où la plaie arrête le saignement sous l'influence des facteurs de coagulation plasmatique et de l'hémostase plaquettaire. L'acidose se forme dans la plaie et les tissus environnants en raison de la perturbation de l'apport sanguin aux zones endommagées et de l'accumulation d'acides organiques. Si la valeur normale du pH de l'environnement interne du corps est de 7,3, le pH de la plaie peut chuter jusqu'à 5 ou même moins. Lorsqu'une acidification excessive de la plaie perturbe les processus de protection immunitaire, l'acidose de la plaie est en général de nature protectrice, car elle empêche la reproduction active de micro-organismes. Une augmentation de l'acidité des tissus entraîne leur hydrophilie et une augmentation parallèle de la perméabilité capillaire. L'hyperkaliémie se développe parallèlement au développement de l'acidose. Il y a une exsudation active dans la plaie, ce qui aide à la nettoyer. Un gonflement et un gonflement simultanés des bords de la plaie entraînent leur convergence et leur alignement, de sorte que la zone d'inflammation est séparée de l'environnement. En même temps, les bords de la plaie sont collés quand ils sont comparés avec précision en raison de la perte de fibrine sur les parois de la plaie. Dans la plaie, un changement de métabolisme se produit, les processus métaboliques sont déplacés vers le catabolisme. Dans le même temps, on observe une migration de cellules inflammatoires (macrophages, leucocytes polymorphonucléaires, lymphocytes) dans la plaie. Sous l'action de médiateurs inflammatoires, ces cellules libèrent des enzymes et des substances biologiquement actives dans la plaie. Les protéases favorisent la lyse des tissus non viables. Oxydase empêche l'accumulation excessive de toxines. La superoxyde dismutase entraîne l'accumulation d'espèces réactives de l'oxygène ayant un effet toxique sur les microorganismes. La lipase détruit les membranes protectrices des cellules microbiennes et les rend accessibles à d'autres facteurs de défense. Parallèlement, une augmentation des facteurs de protection sérique est observée dans la plaie. À la fin de la phase inflammatoire, la plaie est débarrassée des produits de décomposition (le cas échéant), ce qui permet une transition en douceur vers la phase suivante. Lors de la cicatrisation par intention primaire, cette phase est brève et prend 2 à 3 jours. Toutefois, lors de la cicatrisation par intention secondaire et par suppuration, cette phase peut durer plus d’une semaine.
La phase de prolifération.Dure jusqu'à 14-28 jours à partir du moment de la blessure. Il se caractérise par la prédominance des processus de granulation. La granulation est un jeune tissu conjonctif qui contient un grand nombre d’éléments cellulaires capables de prolifération. La trophicité des tissus s'améliore, de nouveaux capillaires se développent dans des tissus nouvellement formés, les processus de microcirculation s'améliorent et le gonflement des tissus diminue. Les processus métaboliques basculent à nouveau vers l'anabolisme.
La phase de régénération.En fonction de la cicatrisation de la plaie (par tension primaire ou secondaire), l'épithélisation de la plaie est observée en rampant l'épithélium à partir du bord de la plaie (la cicatrisation a lieu sous une gale ou une tension primaire), ou une cicatrice du tissu conjonctif est formée (la cicatrisation se produit par une tension secondaire).
3. Principes généraux de la cicatrisation
Dans le traitement des plaies accidentelles, il faut s’efforcer de faire en sorte que la guérison de la plaie se fasse par intention première. Ceci est envisagé par le traitement chirurgical primaire de la plaie.
Au stade des premiers secours, il est nécessaire d'arrêter le saignement, la plaie est recouverte d'un bandage aseptique. Si l'appareil osseux est endommagé, effectuez une attelle. Au stade des soins médicaux qualifiés, un arrêt final du saignement est effectué et un traitement de la plaie chirurgicale est effectué. Le traitement des plaies chirurgicales comprend:
1) arrêter le saignement;
2) révision de la cavité de la plaie, élimination des corps étrangers et des tissus non viables;
3) excision des bords de la plaie, traitement aux antiseptiques;
4) juxtaposition des bords de la plaie (suture).
Selon le moment du traitement chirurgical, il y a:
1) traitement chirurgical primaire (jusqu'à 6 heures à partir du moment de la blessure);
2) traitement chirurgical différé (6 à 24 heures à partir du moment de la blessure);
3) traitement chirurgical tardif (après 24 heures après la lésion).
Pendant le traitement chirurgical primaire, les conditions dans lesquelles la plaie guérira par intention primaire sont atteintes. Mais ce n'est pas toujours faisable et nécessaire. Dans certains cas, il est plus approprié de laisser la plaie guérir par première intention. En enlevant les bords de la plaie, vous ne devriez pas chercher à enlever autant de tissu que possible. Il est nécessaire de ne supprimer que les non-viables, afin de pouvoir ensuite effectuer une comparaison adéquate des bords de la plaie sans forte tension (car avec une forte tension, les bords de la plaie deviennent ischémiques, ce qui rend la guérison difficile).
La dernière étape du premier traitement chirurgical est la suture de la plaie. En fonction de l'heure et des conditions de superposition, les coutures sont distinguées:
1) primaire. Ils sont appliqués et serrés immédiatement après le traitement chirurgical initial. La plaie est suturée étroitement. La condition pour l'imposition de points de suture primaires - à partir du moment de la blessure ne devrait pas prendre plus de 6 heures. Lorsque vous effectuez une antibiothérapie prophylactique, cette période peut être étendue à 24 heures;
2) coutures primaires retardées. Après le traitement chirurgical initial de la plaie, un fil est passé à travers toutes les couches, mais pas lié. Un pansement aseptique est appliqué sur la plaie. Par la suite, en l'absence de signes d'inflammation, d'exsudat purulent, le pansement est retiré et la plaie fermée, ce qui lie les coutures;
3) sutures précoces secondaires. Superposé sur une plaie purulente après le nettoyage et le début de la granulation. Les bords de la plaie s'abaissent, ce qui réduit sa taille et accélère la guérison.
4) coutures secondaires tardives. Superposée après la formation de la cicatrice, qui est excisée. Les bords de la plaie correspondent.
Le traitement des plaies purulentes est différent du traitement des plaies sans signes d'inflammation.
Principes du traitement chirurgical actif des plaies purulentes et des maladies chirurgicales aiguës purulentes.
1. Traitement chirurgical d'une plaie ou d'un foyer purulent.
2. Drainage d'une plaie par drainage de chlorure de polyvinyle et son lavage prolongé avec des solutions antiseptiques.
3. Fermeture précoce de la plaie avec sutures primaires retardées, secondaires secondaires précoces et plastie cutanée.
4. Antibiothérapie générale et locale.
5. Augmenter la réactivité spécifique et non spécifique de l'organisme.
4. Caractéristiques de l'évolution et du traitement de divers types de plaies
Plaie incisée(s'il n'y a pas d'infection), il est normal de toujours guérir par intention première, car toutes les conditions sont remplies. Les blessures coupées, meurtries et encore plus déchirées guérissent par intention secondaire. Par conséquent, tous ces types de plaies sont transférés dans l'incision au moyen d'un traitement chirurgical primaire.
Mordre les blessures.La particularité des blessures mordues infligées par les animaux est qu’ils sont fortement contaminés par la salive. La salive animale contient une grande quantité de flore pyogénique, mais le processus purulent diffère peu du processus habituel. Les morsures de chat peuvent aussi être accompagnées d'allergies, car les protéines de chat sont un allergène puissant. Quand une combinaison de morsures et de griffures peut développer une maladie inflammatoire spécifique - felinoz. Les morsures humaines en l'absence de traitement sont très difficiles. Dans la salive d'une personne, un grand nombre de microorganismes anaérobies, et donc, si une inflammation se développe, elle est putride. De plus, les microorganismes isolés chez l'homme résistent à de nombreux antibiotiques.
Blessures par balle.La gravité de la blessure dépend du type de charge et de son énergie cinétique. Une blessure par balle se caractérise par le fait qu'il existe plusieurs zones de lésion tissulaire.
1. Le canal effectivement enroulé, qui est formé par un projectile. Contient le projectile lui-même, des particules de poudre, des gaz de poudre, des fragments de vêtements, des caillots de sang.
2. La zone de nécrose tissulaire primaire autour du canal de la plaie. Il est formé en raison de l'effet écrasant d'une onde de balle.
3. Zone d'agitation moléculaire. Il s’agit d’une zone d’endommagement cellulaire dans laquelle la microcirculation est perturbée et où se développent des processus nécrobiotiques. Cet état est potentiellement réversible, mais le plus souvent les événements se développent dans une direction défavorable, la zone de nécrose se dilate.
Caractéristique de référence blessure par balle dissection large tout au long du canal de la plaie et retrait du tissu nécrotique. En temps de paix, vous pouvez imposer des coutures principales. En temps de guerre, les sutures primaires différées sont imposées.
Plaie purulente.Le traitement est effectué en fonction des phases du processus de plaie.
1. Dans la phase d'inflammation, un traitement local est effectué: les pansements quotidiens sont fabriqués en utilisant tout le spectre des méthodes antiseptiques mécaniques, physiques et chimiques. Lorsque les indications (exsudation abondante) conduisent des pansements plus fréquents. La zone endommagée est immobilisée, procède à une détoxification et à un traitement antibactérien. Les antibiotiques sont prescrits en tenant compte de la sensibilité de la microflore sélectionnée, la durée du cours pouvant aller jusqu’à 3 jours de température normale.
2. Dans la phase de prolifération, quand il n'y a pas d'exsudat et que la plaie est remplie de granulations, le traitement local est rendu plus bénin. Les pansements sont parés (pour ne pas blesser le tissu de granulation), la plaie n'est pas lavée. Pommade injectée dans la plaie, favorisant la régénération tissulaire (méthyluracile, actovéginine). Pratiquer une physiothérapie active (thérapie UHF, laser et magnétothérapie).
3. En phase de régénération, le traitement actif n'est pas indiqué.
Le marais de Sabelnik est utilisé pour les plaies purulentes.
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